Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.
Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является установление характера патологического процесса, a также доказательства существования рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака. Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска исследуемого материала. При описании результатов цитологического исследования препаратов необходимо использовать диагностические, а не количественные термины. По возможности следует указать тип опухоли. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, a не определить тип опухолевых клеток. Однако даже такое заключение оказывается ценным для правильного ведения больного.
Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим тщательный контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неполноценные препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие опухоли.
Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания морфологической картины и заключения, по возможности c указанием характера процесса (доброкачественный или злокачественный) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли. Описание цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии.
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменения расположения, структуры, строения. В цитологической диагностике специалист, исследуя препараты под микроскопом, анализирует клеточный и неклеточный состав на основании известных ему критериев цитологической диагностики: количества клеток, присутствия клеток разного типа, их расположения в структурах и разрозненно, характера структур, размера и формы клеток и ядер, структуры ядра и цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического соотношения, наличия или отсутствия клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров клеток. О характере патологического процесса судят по степени выраженкости отклонения от нормального клеточного состава. Учитывают при этом также фон препарата (элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и пр.).
Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточных связей, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях, гематосаркомах и других опухолях (низкодифференцированный рак, лимфосаркома, опухоль Юинга и др.). Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующем раке и других опухолях.
Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых различных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. Наличие типичных железистоподобных, тубулярных, папиллярных структур позволяет говорить об аденокарциноме. В опухолях мезенхимальной природы клеточные элементы располагаются преимущественно разрозненно, хотя могут быть синтициальные пласты и скопления без формирования определенных структур, тяжи клеток. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.). Клетки в препаратах могут располагаться:
• Разрозненно.
• В скоплениях.
• В структурах.
Разрозненное расположение означает, что клетки лежат в препаратах поодиночке, отдельно друг от друга; расположение в скоплениях клетки прилегают друг к другу, но достаточно свободно, не образуя структур; расположение в структурах - клетки связаны между собой в образования определенного вида:
• Пласты.
• Сотоподобные структуры
• Палисадообразные структуры (клетки располагаются в виде полоски с «частоколом» ядер).
• Сосочколодобные (папиллярные) структуры (клетки обволакивают друг друга).
• Железистоподобные структуры (структуры округлые, ядра раслоложены эксцентрически, в центре - секрет, бесструктурное вещество).
• Шаровидные структуры.
• Фолликулярные (фолликулоподобные) - клетки располагаются по периферии, в центре структуры - секрет.
• В виде розеток (однослойная структура, основная часть клеток образует круг, несколько клеток располагаются в центре).
Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, примерно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру.
Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называются комплексами (встречаются при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучками (встречаются при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной, нервной). Клетки в комплексах нагромождаются друг на друга, отсутствует упорядоченность их расположения.
В зависимости от морфологических особенностей комплексы могут быть:
• В виде пластов (рыхлое неупорядоченное расположение клеток):
- неопределенной формы;
- в виде «булыжной мостовой»;
- с образованием вдавлений (фасеток) на границах ядер соседних клеток.
• Сотоподобные.
• Палисадообразные.
• Сосочкоподобные (папиллярные).
• Железистоподобные.
• Шаровидные.
• Фолликулярные (фолликулоподобные).
• В виде розеток.
Пучки обычно состоят из клеток вытянутой формы, «разбегающихся» в разные стороны.
РАЗМЕРЫКЛЕТОК И ЯДЕР
Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше эритроцита - средними, 3-6 - крупными, 7 и более - гигантскими.
Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.
Характеристика ядер
Форма - округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие.
Размеры - мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.
Расположение - в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.
Окрашиваемость - гипохромия, гиперхромия.
Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.
Строение хроматина - равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.
Строение ядерной мембраны - мембрана сохранена, четкие контуры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.
Ядрышки - просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма - округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.
Цитоплазма - обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней.
Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина - о меланоме.
Фон препарата часто имеет большое диаrностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например, слизеобразующие аденокарциномы).
Основное назначение цитологического анализа - получить ответ на вопрос о наличии или отсутствии злокачественного новообразования (онкоцитология). В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли. Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинацию), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на лечение.
Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дисплазии) и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологическик методов.
Несравненные преимущества перед другими методами имеет цитологическое исследование в выявлении рака начальных стадий. Развитие эндоскопической техники, ультразвуковых методов исследования в немалой степени способствовало широкому внедрению цитологического анализа в диагностике новообразований практи-
НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия. Эпителий - ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при: различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно вътражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.
При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин раслределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.
При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).
При злокачественных поражениях отмечаются следующие изменения в клеточном составе мазка.
1. Клеточный и ядерный полиморфизм - различие характеристик разных клеток:
• Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).
• Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).
• Изменение формы ядер.
• Неровные контуры ядерной мембраны.
• Неравномерное распределение кроматина.
• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров, нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).
• Отличие характера распределения хроматина от распределения в соответствующих доброкачественных клетках.
• Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).
• «Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.
• Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание разных участков).
2. Образование комплексов из клеток - структур, отличных от нормальных:
• Разное расстояние между клетками.
• Нагромождение клеток.
• Потеря полярности - ядра клеток ориентированы в разных направлениях.
3. Изменение фона препарата; для многих злокачественнык опухолей характерен так называемый опухолевый диатез - реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов, что создает вид «грязноrо» фона.