Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.
У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).
1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.
Варианты течения депрессивной фазы
· простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;
· ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
· бредовая депрессия (см. «синдром Котара»);
· ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;
· анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.
Поскольку дискретное течение психоза, — в противоположность непрерывному, — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. При этом следует уделять большое внимание, чтобы не допустить инферсии фазы, то есть, непосредственной смены фазы на противоположную, по типу continua, что является, соответственно, прогностически неблагоприятным и ухудшает состояние больного.
Депрессивная фаза
Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.
В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР I типа инверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином наступает приблизительно в 25 % случаев. Нужно отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже.
Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин (он, как показывают исследования, среди препаратов класса СИОЗС больше, чем другие, подходит при классической меланхолической депрессии), кломипрамин, который относится к трициклическим антидепрессантам и является одним из самых мощных АД, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны АД седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие АД: необратимые ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина, причём даже несколько превосходил по числу чувствительных к терапии, а переносимость была куда выше.
Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения — нормотимиками или атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин или кветиапин, поскольку эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин — Symbyax. Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в Annals of Geneneral Psychiatry в 2009 году, неоднозначны, по причине отмечавшейся в исследованиях плохой переносимости.
Маниакальная фаза
Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота. Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода). Однако для быстрого устранения симптомов в некоторых случаях возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным: с применением классических антипсихотиков связан значительно больший риск не только депрессии и нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома, но и экстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены — в особенности к поздней дискинезии, необратимому нарушению, приводящему к инвалидизации. Отмечается существенный риск возникновения экстрапирамидных расстройств и при использовании некоторых атипичных антипсихотиков в маниакальной фазе: зипрасидона, рисперидона и арипипразола (а также при использовании кветиапина и арипипразола в депрессивной фазе — с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучения действия антидепрессантов и других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР. Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдигов, изменений водно-солевого обмена, патологии циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни.
Клиническая картина. Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться только одной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием.
Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.
Поскольку дискретное течение психоза, — в противоположность непрерывному, — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. При этом следует уделять большое внимание, чтобы не допустить инферсии фазы, то есть, непосредственной смены фазы на противоположную, по типу continua, что является, соответственно, прогностически неблагоприятным и ухудшает состояние больного.
Профилактика обострений БАР. С целью профилактики применяют нормотимики — стабилизаторы настроения. К ним относятся: карбонат лития, карбамазепин (Финлепсин, Тегретол), вальпроаты (Депакин, Конвулекс). Стоит отметить ламотриджин (Ламиктал), который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики, а оланзапин и арипипразол уже одобрены в ряде развитых стран как стабилизаторы настроения при БАР.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Биполярные аффективные расстройства [Электронный ресурс] / Вебмединфо. – Минск, 2015. – Режим доступа: https://www.webmedinfo.by/bar.html. – Дата доступа: 20.03.2017.
2. Этиология БАР [Электронный ресурс] / Центр здоровья. – Минск, 2015. – Режим доступа: https://www.medsan.by/html1/bar.htm. – Дата доступа: 20.03.2017.
3. Лечение БАР [Электронный ресурс] / Старички. – Минск, 2015. – Режим доступа: https://staricki.by/lechenie-bar/. – Дата доступа: 20.03.2017.