АКТ определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах
(на основании оценки условий жизнедеятельности и материально-бытовых условий проживания гражданина)
Общие сведения о гражданине
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Пол | Дата рождения | ||||||||||||||
Адрес места жительства: | почтовый индекс | область | |||||||||||||
город | улица | ||||||||||||||
дом № | квартира | ||||||||||||||
телефон | |||||||||||||||
Адрес места регистрации: | почтовый индекс | область | |||||||||||||
город | улица | ||||||||||||||
дом № | квартира | ||||||||||||||
Паспортные данные | |||||||||||||||
Серия, номер | |||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Когда выдан | |||||||||||||||
2. Категория гражданина | ||||||||||||||
Пенсионное удостоверение (№, дата, кем выдано) | ||||||||||||||
СНИЛС(№) | ||||||||||||||
ИНН(№), при наличии | ||||||||||||||
Справка МСЭ (№, дата, срок) | ; | ; | ; | |||||||||||
Группа инвалидности | гр. | ; | на срок | года | ||||||||||
Наличие карты ИПР(№, дата, срок реализации) | ||||||||||||||
Документы (удостоверения) подтверждающие право гражданина на льготы: | ||||||||||||||
- | ||||||||||||||
- | ||||||||||||||
- | ||||||||||||||
- | ||||||||||||||
3. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином | ||||||||||||||
№ | Ф.И.О., членов семьи проживающих совместно | Ст.родства | Дата рождения | Место работы, учебы | ||||||||||
Семейное положение
Семейный статус: одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с иными родственниками, другое _______________________________________________________________________
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников
Ф.И.О. | |
адрес | |
телефон | |
Сведения о родственниках, проживающих отдельно, Ф.И.О. и место их проживания: | |
Ф.И.О. | |
адрес | |
телефон |
Социально-экономический статус
Доходы гражданина (семьи)
1)
Ф.И.О. гражданина | ||
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники) | ||
Трудовая пенсия | ||
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными | ||
Пенсия по государственному пенсионному обеспечению | ||
Меры социальной поддержки | ||
Страховые выплаты (ФСС) | ||
2)
Ф.И.О. члена семьи | ||
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники) | ||
Заработная плата | ||
Трудовая пенсия | ||
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными | ||
Пенсия по государственному пенсионному обеспечению | ||
Меры социальной поддержки | ||
Страховые выплаты (ФСС) | ||
Получает жилищную субсидию: НЕТ / ДА
Физическое состояние здоровье гражданина
- | Инвалидность (профиль) | ||||||||||||
- слух | - зрение | -травма | -по возрасту | - | - | ||||||||
8. | Технические средства реабилитации, в т.ч. индивидуальные вспомогательные средства | ||||||||||||
коляска | ходунки | костыли | трость | слуховой аппарат | очки | ||||||||
Потребность: | |||||||||||||
9. Условия проживания Проживает (нужное подчеркнуть)
-в муниципальном жилье; | - в приватизированном жилье, | ||||||||||||||||
принадлежащем на праве собственности: | мне | моей семье | |||||||||||||||
Имущества на праве собственности нет. | |||||||||||||||||
Жилищные условия: | Этаж/ Этажей | Кол-во комнат | S общая, м2 | S жилая, м2 | |||||||||||||
- | Изолированная квартира | ||||||||||||||||
- | Частный дом | ||||||||||||||||
- | Часть домовладения | ||||||||||||||||
- | Квартира ЖАКТ | ||||||||||||||||
- | Коммунальная квартира | ||||||||||||||||
- | Кв. гостиничного типа | ||||||||||||||||
- | Комната в общежитии | ||||||||||||||||
Удаленность жилья | Лифт (ДА/НЕТ): | Пантдус (ДА/НЕТ): | |||||||||||||||
от транспортных коммуникаций: | от магазинов | почты | |||||||||||||||
Наличие коммунально-бытового благоустройства | |||||||||||||||||
- | Отопление | Центральное; | Газовое; | Печное | |||||||||||||
УДОБСТВА: | ДА – все удобства; | НЕТ – отсутствуют частично: | |||||||||||||||
- | Электричество | ||||||||||||||||
- | Водоснабжение | расстояние до источника - | |||||||||||||||
- | Водоотведение | ||||||||||||||||
- | Приусадебный участок | ||||||||||||||||
Санитарно-гигиеническое состояние жилья | |||||||||||||||||
Техническое состояние жилья | |||||||||||||||||
Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска
Способность к самообслуживанию | |||||||
Может ли гражданин | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью | ||||
- | Лечь / встать с постели | ||||||
- | Провести гигиенические процедуры | ||||||
- | Принять ванну, душ | ||||||
- | Пользоваться туалетом | ||||||
- | Приготовить пищу | ||||||
- | Вымыть посуду | ||||||
- | Принести воду | ||||||
- | Провести уборку | ||||||
- | Покупать продукты, вещи | ||||||
- | Оплачивать коммунальные платежи | ||||||
Способность к передвижению:Гражданин может (ДА/НЕТ) | Самостоятельно | С посторонней помощью | |||||
- | Передвигаться в диапазоне микрорайона проживания | ||||||
- | Передвигаться на общественном транспорте | ||||||
- | Передвигаться в диапазоне «жилое помещение-двор» | ||||||
- | Передвигаться в диапазоне «жилое помещение» | ||||||
- | Передвигаться в диапазоне «кровать – стул» | ||||||
Возможность выполнения бытовой деятельности | Не утрачена | Утрачена частично | Утрачена полностью | ||||
Способность к самостоятельному проживанию | Не утрачена | Утрачена частично | Утрачена полностью | ||||
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни | Не утрачена | Утрачена частично | Утрачена полностью | ||||
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению отрицательного влияния на жизненную ситуацию: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск вследствие отсутствия наблюдения, другие факторы (какие?)______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (какие?)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________