Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г. белка, использовать кровь как источник аминного азота для ПП не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.
Основными источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, – обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот – аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты – синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты – аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же ПП проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой – 1,4–1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ПП может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.
Таблица 5. Состав аминокислотных смесей
| Наименование | Аминостерил КЕ 10%, безуглеводный («Фрезениус») | Аминоплазмаль лс 10 («Браун» | Вамин-9 без-электролитный («Р & U») |
| Изолейцин Лейцин Лизин Фенилаланин Тирозин Метионин Цистеин Треонин Триптофан Валин | 4,67 7,06 5,97 4,82 – 4,10 – 4,21 1,82 5,92 | 5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80 | 2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70 |
| Общее количество незаменимых аминокислот, г/л | 38,57 | 41,63 | 25,79 |
| Аланин | 15,0 | 13,70 | 8,0 |
| Аргинин | 10,64 | 9,20 | 5,60 |
| Кислота аспарагиновая | – | 3,72 | 1,70 |
| » глутаминовая | – | 4,60 | 2,80 |
| » аспартиновая | – | 1,30 | . |
| » яблочная | – | 1,0 | |
| Гистидин | 2,88 | 5,20 | 3.40 |
| Глицин | 15,94 | 7,90 | 3,90 |
| Пролин | 15,0 | 8,90 | 3,40 |
| Серин | – | 2,40 | 2 30 |
| Орнитин | – | 3,20 | ! |
| Сорбит | – | 100,0 | 56,89 |
| Эбщее количество аминокислот, г/л | 98,03 | 100,0 | 9,0 |
| Общий азот, г/л | 16,0 | 16,0 | 230,0 |
| Калорийность, ккал | 400,0 | 800,0 | 530,0 |
| Осмолярность, мосм/л Н | 1050,0 | 1590,0 | 5,60 |
| Отношение незаменимых минокислот к общему азоту | 2,40 | 2,60 | |
| Натрий, ммоль/л | 30,0 | 45,0 | |
| Калий | 20,0 | 25,0 | |
| Кальций | |||
| Магний | 5,0 | ||
| Хлориды | 60,0 | 62,0 | |
| Ацетат | – | 7,50 | |
| Емкость флакона, мл |
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот – D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.
Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10% раствора аминостерила КЕ содержится 16 г. азота, т.е. 100 г. белка.
Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного ПП в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель – яйцо) полностью отвечает задачам ПП. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25–30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.
Белковые гидролизаты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80%. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.
При использовании для ПП растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время – 14–17 часов, а в ряде случаев – на протяжении 24 часа, соблюдая при этом скорость инфузии – 0,15 г./кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.
Базиснаясуточная потребность в питательных веществах и энергии при парентеральном питании:
| Вода | 1–1,2 мл/ккал |
| Белки | 1 г/кг |
| Жиры | 2 г/кг |
| Углеводы | 2–3 г./кг |
| Натрий | 1–1,4 ммоль/кг |
| Калий | 0,7–1 ммоль/кг |
| Кальций | 0,2–0,25 ммоль/кг |
| Магний | 0,1 ммоль/кг |
| Хлор | 1,3–1,9 ммоль/кг |
| Фосфор | 0,15 ммоль/кг |
| Энергия | 25–30 ккал/кг |
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560-Х