ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Дата и время поступления:22.05.2016 16:35
Дата выписки:---
Отделение: отделение кишечных инфекций, палата 13
Побочное действие лекарств: нет
Ф.И.О.: З.Д.Ю
Пол: мужской
Год рождения: 06.05.1971
Возраст:45 года
Постоянное место жительства:N
Место работы, должность: N
Кем направлен: ССМП экстренно
Дата заболевания: 21.05.2016
Дата обращения: 22.05.2016
Дата госпитализации: 22.05.2016
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ
Жалобы больного при поступлении: слабость, сухость во рту, жидкий стул 10-15 раз, рвота до 10 раз, боли в животе.
Развитие и течение заболевания: Заболел 21.05 ночью жидкий стул до 10 раз, рвота 3-4 раза, днем состояние ухудшается, жидкий стул до 20 раз, рвота до 10-15 раз. Принимал активированный уголь. Днем 22.05 жидкий стул 10-15 раз, рвота 10-15 раз, принял активированный уголь и вызвал ССМП, был госпитализирован в РКИБ.
Эпидемиологический анамнез: ел сырые яйца. В контакте с инфицированными не был.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронические патологии отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Объективно: Состояние средней степени тяжести; сознание ясное; кожные покровы чистые, бледные, сыпи нет; слизистые оболочки глотки спокойные, миндалины не увеличены, отека нет, налета нет; склеры физиологичные; лимфатические узлы не увеличены.
Легкие: перкуторнный звук ясный легочной, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердце: тоны сердца ясные, ритмичные,ЧСС=100 ударов в минуту, пульс удовлетворительный, ритмичный.
ЖКТ: Язык сухой, обложенный, белый налет, живот мягкий, болезненный в левом фланке, околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край мягкий. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, водянистый, черного цвета(из-за активированного угля).
Нервная система: ЧМН без особенностей, Менингеальные симптомы отрицательны, Симптом Кернинга и Брудзинского отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: сальмонеллёз
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
· Заполнить КЭС
1. Диагноз: Сальмонеллёз
2. Ф.И.О: З.Д.Ю
3. Пол: М
4. Возраст: 45 лет
5. Адрес: N
6. Наименование и адрес места работы: N
7. Дата заболевания 21.05.2016
8. Дата первичного обращения по поводу данного заболевания: 22.05.2016
9. Место и дата госпитализации: РКИБ 22.05.2016 16:35
10. Ухудшение после сырого яйца
11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия, дополнительные сведения:
12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании(по телефону и пр.СЭС):
Фамилия сообщившего:
Кто принял сообщение
13. Наименование учреждения,пославшего извещение:
Регистрационный №,в журнале №
14. Дата и час отсылки извещения:
· Вызов машины для госпитализации
· Оказание помощи: промыть желудок до чистых вод. Желудок лучше промыть 2%-ным раствором бикарбоната натрия или 0,1%-ным раствором перманганата калия (марганцовкой), а при отсутствии этих средств - водой. Оральная регидрация солевыми растворами.
· Оформление документов: КЭС, амбулаторная карта, направление, журнал регистрации инфекционных заболеваний, журнал регистрации КЭС.
· Очаг дезинфицируется: Новодез 0,2%-30 мин, Мирадез 0,5%-:60 мин, Жавельсин 0,3%-60 мин.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
1. ОАК;
2. ОАМ;
3. АК на сахар;
4. АК на мочевину;
5. АК на электролиты;
6. Анализ кала на я\г и простейшие;
7. Копрограмма;
8. РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;
9. Бак.посев кала на кишечную группу,реовирусную инфекцию;
10. ЭКГ;
11. Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов A,B,C,D в крови;
12. Обследование на ВИЧ.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата 24.05.2016
Жалобы: Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы физиологичны. Видимые слизистые оболочки без изменений. Жалобы на утомляемость, слабость, головную боль. АД 120/80, пульс 85 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненность по ходу девятого ребра. Язык влажный, обложенный. Стула жидкий, водянистый до 10 раз. Мочеиспускание в норме. Язык влажный, обложенный. Печень не увеличена.
Дата25.05.2016
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологичны. Видимые слизистые оболочки без изменений АД 130/90, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушенные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный по ходу девятого ребра. Печень безболезненная. Язык влажный, обложенный. Стул неоформленный, жидкий до 6 раз в день. Мочеиспускание в норме.
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
· Sol.Ringer 1000.0 в/в капельно
· Pancreatini 0.5 2 таб х 2 раза в день
· Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке при повышении температуры
· Cipeofloxacini hydrochchoridi 0.51 таблетке х 3 раза в день
· Smecta 20g по 1 пакетику х 3 раза в сутки
· Drotaverini 40 mg по 1 таблетке х 3 раза в день
· Metoclopromidi 10х3 раза
ЛАБОТАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
ПАК:
WBC
RBC
HGB
PLT
СОЭ 25 мм/ч
Палочкоядерные - 31%
Сегментоядерные – 37%
Эозинофилы – 3%
Моноциты – 11%
Лимфоциты – 18%
Юные - 8%
ПАМ:
Цвет: светлый
Удельный вес: 1008
ПАК:
Консистенция: жидкий
Цвет: зеленый
Стрекобилин ++
Бак.посев: выведены Salmonella Enteritidis