Официальные данные.
Фамилия: Каххорова
Имя: Диана
Отчество: Адихамжоновна
Дата поступления: 2.10.2013
Пол: женский.
Возраст: 3года 4 месяца (1.06.2010)
Посещает детский сад.
Национальность: русская.
Место жительства: Томский район, с. Тимирязевское,ул. Водозаборная,3-33.
Диагноз клинический: крапивница. Стадия обострения.
Сопутствующие заболевания: серные пробки с обеих сторон.
Лямблиоз.
Жалобы.
При поступлении жаловалась а внезапно появившуюся сыпь по всему телу, покраснение. Зуда не наблюдалось.
На момент курации жалоб не предъявляла.
Анамнез развития заболевания.
1.10.13 отметила появление на теле сыпи и покраснения. В связи с этим 2.10.13 была госпитализирована в областную детскую больницу.
Анамнез жизни.
1.заболевания во время беременности мать отрицает, с 7 недели принимала поливитамины.Условия проживания и питания удоволетворительные.
2.Диана родилась от первой беременности, 1 родов, массой 2400г, рост 45 см. в связи с угрозой прерывания беременности роды были вызваны искусственно на 35-36 неделе.осложнений не было.
3.Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев, с 7 по 9 месяц была на смешанном вскармливании, с 9 месяца – на искусственном. Получала смесь «Малютка». Стул ежедневный.
4.развитие гармоничное, равномерное. К году имела 8 зубов. Поведение соответственно возрасту.
5. 2 раза в год переносит ОРЗ длительностью около недели. В феврале перенесла ветрянку.
Аллергии у себя и родственников отрицает.
6. Прививки сделаны в срок согласно прививочному календарю.
7. Мать – Каххорова Людмила Николаевна, 32 года, воспитатель в детском саду.
Отец – Каххоров Адихамжон Абдурахманович.43 года. Работает у частника. Мать страдает бронхиальной астмой.
Бытовые условия удоволетворительные, квартира благоустроенная, светлая, чистая, хорошо проветриваемая.
Эпидемический анамнез.
Наличие больных в окружении ребенка и контакты с инфекционными больными мать отрицает.
До настоящего заболевания состояние здоровья средней тяжести.
Данные объективного исследования.
Общее состояние больной: к удовлетворительному
Температура: 37,6
Пульс: 80 уд/мин.
Давление: 120/80 мм.рт.ст.
Рост: 92 см.
Вес: 14.300 кг
Кожа нормальной окраски, чистая, сухая, участков пигментации на лице, шее, туловище нет, тургор сохранен, отёков, цианоза нет. Слизистые розовые, чистые, кровоизлияний и высыпаний нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, равномерный, симметричный. Ногти чистые, нормального цвета, без трещин.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны, спаянности с кожей и окружающими тканями нет.
КОСТИ И СУСТАВЫ: Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, наблюдается сколиз в шейном отделе. При пальпации безболезненный, движения не ограничены. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, при пальпации безболезненны, оси не изменены.
Суставы при пальпации безболезненны, не увеличены, кожа над поверхностью суставов не изменена, симметричны, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объёме, симптома флуктуации нет.
МЫШЦЫ: мышцы развиты умеренно, тонус нормальный, при пальпации безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ: Грудной отдел туловища заметно меньше брюшного. Форма грудной клетки цилиндрическая. Деформаций нет. Тип дыхания грудной, При дыхании обе половины грудной клетки движутся симметрично.
Пальпация: болевых точек нет, голосовое дрожание проводится равномерно во всех точках, не усилено, грудная клетка ригидна.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности сохранена: над задними отделами лёгких наиболее ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками, самый тихий и высокий звук – на лопатках; над передними отделами лёгких наиболее ясный, продолжительный и низкий звук – во II межреберье, а наиболее тихий, короткий и высокий – в моренгеймовских ямках.
Топографическая перкуссия:
| Показатель | справа | слева | |||||||||
| Высота стояния верхушек лёгких: Спереди Сзади | на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |||||||||
| Нижняя граница | |||||||||||
| l.parasternalis | 5 межреберье | - | |||||||||
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - | |||||||||
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | |||||||||
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро | |||||||||
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | |||||||||
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро | |||||||||
| l.paravertebralis | ост. отросток 11 гр. Позв. | ост. отросток 11гр. позв. | |||||||||
| Подвижность нижних краев легких: | |||||||||||
| Топографич. линия | Подвижность нижнего края легкого (см) | ||||||||||
| правого | Левого | ||||||||||
| вдох | выдох | суммар | вдох | выдох | Суммар | ||||||
| Среднеподмышечная | |||||||||||
Аускультация:над передними, задними, боковыми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов и хрипов не обнаружено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Осмотр и пальпация: Сердечного горба, выпячивания в области аорты, пульсации в области легочной артерии и эпигастральной пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок при пальпации определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, диаметром 2 см, разлитой.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются.
Ширина сосудистого пучка: 6 см во II межреберье, что соответствует норме.
Границы сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | 1,5 см от правого края грудины | Соответствуют левому краю грудины |
| Верхняя | 3 ребро | 4 ребро |
| Левая | 1см кнутри от среднеключичной линии | 1см кнутри от среднеключичной линии |
Сосуды: при пальпации локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, тыльной артерии стопы пульсация не отмечена. Сосудистая стенка эластичная.
Длинник сердца 7 см, что соответствует норме.
Поперечник сердца 6 см, что соответствует норме.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону, выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Шумов нет.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 76 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
АД 120/80 мм.рт.ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ:
Губы влажные, розовые, трещин, высыпаний и изъязвлений в углах рта нет. Зубы белые, кариозного поражения нет, прикус правильный. Язык влажный, розовый, налета нет, сосочковый слой выражен умеренно. Миндалины не выходят за пределы небных дужек, запах изо рта отсутствует. В зеве наблюдается умеренная гиперемия дужек и миндалин.
Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Видимой перистальтики не выявлено. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптом Менделя отрицательный.
Глубокая пальпация:
· слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
· поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Аускультация: над всей поверхностью живота выслушивается шум перистальтики кишечника.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4 см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации не болезненная.
Печень: При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, наблюдается умеренная болезненность. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси, Кера, Ортнера и Василенко отрицательные.
Селезенка: Селезенка не пальпируется. Безболезненная.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена и Мейо - Робсона безболезненна.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны положителен. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не выходит за пределы лонного сочленения.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные, симметричные. Тремор не наблюдается. Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. На контакт идет охотно, восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Явных эндокринных нарушений нет. Щитовидная железа не увеличена, нормальной формы и консистенции.