Гипертензивнные состояния при беременности
Гипертензивнные состояния при беременности
2. Код (коды) по МКБ-10: О-10
О10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).
О13 Гипертензия, вызванная беременностью
(гестационная гипертензия).
О14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
О14.0 Преэклампсия легкой степени (нетяжелая)
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О15 Эклампсия.
Определение
Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения
Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.
Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.
Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.
4.Классификация.
1. Хроническая артериальная гипертензия
2. Гестационная гипертензия
3. Преэкламспия:
- нетяжелая (легкая)
- тяжелая
- эклампсия
Факторы риска
- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности
|
|
- преэклампсия в семейном анамнезе
- многоплодная беременность
- хронические соматические заболевания:
- сердечно-сосудистой системы;
- сахарный диабет
- ожирение (ИМТ>35)
- юные первобеременные
- антифосфолипидный синдром;
- возраст старше 40 лет
- интервал между родами более 10 лет
Критерии диагностики
Артериальная гипертензия (легкая)
систолическое давление ≥140 мм.рт.ст.
и/или диастолическое давление ≥90 мм.рт.ст.
при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут
Тяжёлая артериальная гипертензия
диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут
или систолическое давление ≥160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут
Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа.
Отеки
Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.
Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки Тяжёлая форма преэклампсии –
Ø тяжёлая гипертензия + протеинурия
Ø гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
- сильная головная боль
- нарушение зрения
|
|
- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота
- судорожная готовность
- генерализованные отёки
- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)
- болезненность при пальпации печени
- количество тромбоцитов ниже 100 x 106г/л
- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)
- HELLP-синдром
- ВЗРП
Профилактика
- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска
- дополнительный приём кальция (1г/сутки)
Не доказана эффективность:
- ограничения жидкости и соли у беременных;
- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Уровень ПМСП:
- измерение АД
- общий анализ мочи (белок);
- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)
Стационарный уровень
- измерение АД
- ЭКГ
- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин)
- коагулограмма
- КТГ плода
- УЗИ
- Допплерометрия
Тактика лечения
ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
|
|
§ пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача
§ имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
С признаками тяжелой преэклампсии - необходимо начать терапию сульфатом магния и, гипотензивное лечение.
Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.
Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок, В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
1) тяжелая преэклампсия;
2) ухудшение состояния плода;
3) прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при неготовых родовых путях;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная
Опасности/трудности общей анестезии:
- трудности при интубации из-за отека гортани;
- высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
- высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.