На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Нагрузочная доза - стартовая доза
5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
· 1-2г сульфата магния - в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введение в течение 12-24 часов
· при отсутствии инфузомата:
на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)
Или (приотсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях)
10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1%лидокаин в одном шприце.
9.2.3.Признаки передозировки сульфата магния являются:
- ЧДД менее 16 в минуту
- Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов
- Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.
При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения)
|
|
Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.
Гипотензивные препараты быстрого действия:
Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).
или
Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).
Гипотензивные препараты медленного действия:
Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.
Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
ЭКЛАМПСИЯ
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.
|
|
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
Нагрузочная доза
5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.
Поддерживающая доза диазепама
40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.
Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в шприце без иглы (или в мочевом катетере).
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним
|
|
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм
| Состояние Мероприятие | Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия | Легкая преэклампсия | Тяжелая преэклампсия | Эклампсия |
| Тактика | Обследование, наблюдение амбулаторно | наблюдение обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно) | активная | |
| Госпитализация | - | для обследования | обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня | |
| Специфическая терапия | По показаниям гипотензивная терапия | По показаниям гипотензивная терапия | магнезиальная, гипотензивная | |
| Родоразрешение | — | — | При тяжелой преэклампсии – в течение 24-48 ч при эклампсии – в течение 12 часов |
Список используемой литературы
1. Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007
2. Протокол Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of
4. Gynecologists (ACOG); 2002 Jan. 9.
5. Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
6. hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane
7. Coppage K. H., Polzin W. J. Severe preeclampsia and delivery outcomes: is immediate cesarean
8. Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1988; 158:892–8.
9. Derham R. J., Hawkins D. F., deVries L. S., Aber V. R., Elder M. G. Outcome of pregnancies
10. Pressure in Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1990;163 (5 Pt
11. Management of Eclampsia. RCOG Guidelines.
12. Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team
13. Pre–eclampsia — study group recommendations. RCOG Guidelines.
14. Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303
12. Список разработчиков:
| Ан З.Н. | заведующая отделением патологии беременности Национальный научный медицинский центр материнства и детства, г.Астана |
| Баймурзаева Л.Г. | заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г. Алматы |
| Бикташева Х.М. | руководитель отдела организации акушерско-гинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы |
| Гребенникова Г.А | специалист по репродуктивному здоровью, Здрав Плюс, г.Алматы |
| Джусубалиева Т.М. | Президент Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Алматы |
| Есеноманова С.М | главный акушер-гинеколог управления здравоохранения Актюбинской области |
| Исенова С.Ш | заведующая отделением физиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы |
| Исина А.М. | координатор Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Астана |
| Кобзарь Н.Н. | главный акушер-гинеколог управления здравоохранения г.Алматы |
| Майшина М.Ш | врач родильного блока Национального научного центра материнства и детства, г.Астана |
| Медеубаева К.А. | эксперт управления контроля в сфере оказания медицинских услуг, г.Караганда |
| Омарова Г.Т. | национальный координатор по Безопасному материнству по Карагандинской области |
| Укыбасова Т.М. | Заместитель генерального директора Национального научного центра материнства и детства, г. Астана |
| Шарифканова М.Н. | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г.Алматы |
Группа консультантов:
| Г. Шюпшинскас | акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения. Базель, Швейцария |
| А.. Мачулявичус | неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва |
| И. Степанова | акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия |
Приложение
Правила измерения АД
Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты)
Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).
Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне
сердца пациентки), лежа – на боку.
Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
Достаточно измерения на одной руке.
Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).
Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.
Клиническая