| Сведения об участнике | |
| Номинация | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата рождения | |
| Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Домашний адрес (с указанием индекса) | |
| Контактный номер телефона (рабочий, мобильный) | |
| Место работы (учёбы, службы), должность | |
| Образование, годы обучения | |
| Сведения о награждении премией по поддержке талантливой молодёжи | |
| Аккаунты в социальных сетях | |
| Сведения об общественном объединении, которое представляет участник | |
| Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу) | |
| Статус участника в объединении | |
| Фактический адрес местонахождения объединения | |
| Телефон (указать код города) | |
| Факс | |
| Сайт | |
| Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество) | |
| Контактный телефон руководителя | |
| Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года) | |
| Дата заполнения | |
| Личная подпись заявителя |
Согласие на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, место регистрации, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения регионального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века» (далее – Конкурс), а также последующих мероприятий (направление на Всероссийский этап конкурса), сопряженных с Конкурсом, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с «08» сентября 2015 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________ /________________________________________/
подпись фамилия, и.о.
Приложение №3
к Положению о региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века»
ПАСПОРТ СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕКТА
общественного объединения
| Полное наименование общественного объединения | ||||
| Информация о социальном проекте | ||||
| Наименование социального проекта | ||||
| Количество и наименования муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых будет реализовываться социальный проект | ||||
| Сроки реализации проекта | ||||
| Сумма финансирования социального проекта | ||||
| Цели и задачи социального проекта | ||||
| Аннотация проекта | ||||
| Описание механизма информационного сопровождения проекта (освещение в СМИ) | ||||
| Календарный план реализации проекта (поэтапный) | ||||
| Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта | ||||
| Ожидаемые конечные результаты социального проекта | ||||
| Краткое описание опыта общественного объединения | ||||
| Краткое описание кадрового потенциала общественного объединения | ||||
| Смета расходов | ||||
| № | Наименование расходов | Расчет | Стоимость | |
Достоверность представленной информации подтверждаю.
| Должность | _________________ | /ФИО/ |
| «____» __________________ 20 ___ г. м.п. | Подпись |
Приложение №4
к Положению о региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века»
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ