Сведения об участнике | |
Номинация | |
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения | |
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Домашний адрес (с указанием индекса) | |
Контактный номер телефона (рабочий, мобильный) | |
Место работы (учёбы, службы), должность | |
Образование, годы обучения | |
Сведения о награждении премией по поддержке талантливой молодёжи | |
Аккаунты в социальных сетях | |
Сведения об общественном объединении, которое представляет участник | |
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу) | |
Статус участника в объединении | |
Фактический адрес местонахождения объединения | |
Телефон (указать код города) | |
Факс | |
Сайт | |
Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество) | |
Контактный телефон руководителя | |
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года) | |
Дата заполнения | |
Личная подпись заявителя |
Согласие на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, место регистрации, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения регионального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века» (далее – Конкурс), а также последующих мероприятий (направление на Всероссийский этап конкурса), сопряженных с Конкурсом, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с «08» сентября 2015 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
|
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________ /________________________________________/
подпись фамилия, и.о.
Приложение №3
к Положению о региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века»
|
ПАСПОРТ СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕКТА
общественного объединения
Полное наименование общественного объединения | ||||
Информация о социальном проекте | ||||
Наименование социального проекта | ||||
Количество и наименования муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых будет реализовываться социальный проект | ||||
Сроки реализации проекта | ||||
Сумма финансирования социального проекта | ||||
Цели и задачи социального проекта | ||||
Аннотация проекта | ||||
Описание механизма информационного сопровождения проекта (освещение в СМИ) | ||||
Календарный план реализации проекта (поэтапный) | ||||
Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта | ||||
Ожидаемые конечные результаты социального проекта | ||||
Краткое описание опыта общественного объединения | ||||
Краткое описание кадрового потенциала общественного объединения | ||||
Смета расходов | ||||
№ | Наименование расходов | Расчет | Стоимость | |
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Должность | _________________ | /ФИО/ |
«____» __________________ 20 ___ г. м.п. | Подпись |
Приложение №4
к Положению о региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений Ленинградской области «Лидер XXI века»
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ