ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С И ЕГО СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В.

 

14.00.10. - инфекционные болезни

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Санкт-Петербург, 1997

--------

 

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педи­атрической Медицинской Академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Постовит

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П.Шувалова

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Подлевский

Ведущее учреждение:

Военно-Медицинская Академия

Защита состоится "_"______1997г в __ч

на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197022, филиал 1, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан “__”__________1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Т.В. Антонова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гепатит С (ГС) является сравнительно недавно идентифицирован­ным вирусным заболеванием печени, которым страдает около 500 млн. че­ловек в мире (Bosma A., Kate Г., 1996). Внедрение в практику высокочув­ствительных диагностических систем для определения маркеров инфицирования вирусом ГС (ВГС), введение в России С 1994 г. официальной ре­гистрации случаев заболевания способствовали усиленному изучению его клинико-эпидемиологических особенностей. Большая частота безжелтуш­ных и субклинических форм (Seeff L., Dienstag J., 1988 и др.), высокая ве­роятность перехода манифестного и латентно протекающего острого ГС в хроническую форму у 20 - 50 % больных и более (Шувалова Е.П., 1995, Соринсон С.Н., 1996, Хазанов А.И., 1996, Dienstag J., 1990 и др.) с неред­кой трансформацией в цирроз печени, а также участие в формировании гепатоцеллюлярной карциномы делают проблему ГС одной из важнейших в инфекционной патологии. В настоящее время определены уровни инфицирования ВГС здорового населения (Михайлов О.В, и соавт., 1995, Rich­ards С. et al., 1991 и др.), механизм инфицирования и пути передачи ВГС, а также группы повышенного риска заражения, к которым относятся, в пер­вую очередь, лица страдающие заболеваниями крови (Голосова Т.В., 1984, Norkrans G. et al., 1980), а также употребляющие наркотики внутривенно (Шахгильдян И.В. и соавт., 1995, Mortimer P. et al., 1989) и медицинские работники (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993).

До недавнего времени острый ГС диагностировали у больных посттрансфузионным гепатитом с отсутствием в крови маркеров инфициро­вания вирусом гепатита В, которые ранее расценивались, как страдающие "гепатитом ни А - ни В". В последние годы, благодаря применению тест-систем 11-го и последующих поколений, методики ПЦР достигнуты опре­деленные успехи в изучении острого ГС, подтвержденного наличием у больных анти-ВГС и РНК ВГС. Вместе с тем, недостаточно изученными остаются особенности течения ГС в зависимости от пола, возраста боль­ных, сведения, касающиеся клинико-биохимической характеристики острого пострансфузионного ГС и ГС у больных, вводящих внутривенно нар­котики немногочисленны. Проведенное рядом исследователей сравни­тельное изучение вирусных гепатитов С и В, имеющих сходные эпиде­миологические черты, расширило наши представления об особенностях развития патологического процесса при этих заболеваниях. В то же время, в литературе мало отражена сравнительная характеристика ГС и гепатита А (ГА), хотя рядом авторов (Perez-Romero M. et al., 1990, Riestra S. et al., 1990 и др.) показана возможность реализации естественных путей переда­чи ВГС, в частности, в условиях бытового общения, а клиническая карти­на ГС характеризуется преимущественно легким течением (Ивлев А.С. и соавт., 1994, Мукомолов С.Л., 1994, McIntyre N., 1990 и др.).

Обнаружение двух вирусспецифических антигенов - HBsAg и HAV-ассоциированного (Blimberg В. et al., 1965, Feinstone J. et al., 1973), позво­лило разработать чувствительные серологические тесты, четко разграни­чивать гепатиты А и В. На современном этапе, благодаря возможности оп­ределения маркеров инфицировапия ВГС, всестороннее и глубокое изуче­ние клинической картины, осложнений и исходов острого ГС, в том числе, в сравнительном аспекте с гепатитами А и В, является важной и актуаль­ной теоретической и практической задачей.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить диагностическую ценность клинико-биохимических по­казателей при ГС и выделить значимые дифференциально-диагностические признаки при проведении сравнительной характеристики острого ГС с ГА и ГВ.

 

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер клинического течения острого гепатита С у гос­питализированных больных.

2. Выявить особенности клинико-биохимических показателей в за­висимости от пола, возраста больных, степени тяжести и клинических форм (желтушная, безжелтушная, стертая, субклиническая) заболевания, путей инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, множественные парентеральные вмешательства, гемотрансфузии).

3. Изучить клинические особенности ГС при рецидивах и обострениях, выяснить характер осложнений и исходов заболевания.

4. Сопоставить эпидемиологические и клинико-биохимические дан­ные больных острыми гепатитами С, А и В. Выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки острого ГС.

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных острым ГС ведущим путем инфицирования является внутривенное введение наркотиков. Течение болезни характеризуется умеренной интоксикацией и отсутствием нормализации размеров печени и активности сывороточной АлАТ к моменту выписки из стационара у большинства больных.

2. Зависимости между частотой остаточной гепатомегалии, выра­женностью гиперферментемии в периоде ранней реконвалесценции и тя­жестью острого ГС не выявлено. Сравнительно высокие показатели ги­перферментемии и возможность формирования хронического ГС в отно­сительно короткие сроки у больных с сопутствующей наркоманией могут быть обусловлены особенностями их преморбидного фона.

3. При изучении клинико-биохимических показателей у больных ге­патитами С, А и В установлено, что преджелтушный и желтушный перио­ды при ГС были менее продолжительными, чем при ГВ; явления общей интоксикации, степень билирубинемии и гиперферментемии при ГС, по сравнению с ГА и ГВ менее выражены. Остаточная гепатомегалия при ГС встречалась чаще, чем при ГА и ГВ, а показатели гиперферментемии в пе­риоде реконвалесценции превышали таковые при ГА.

4. Возможность длительного латентного течения хронического ГС затрудняет его своевременную диагностику, которая подчас осуществля­ется лишь в терминальном периоде заболевания.

 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что характерной особенностью острого ГС являются затя­нувшиеся проявления мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов.

Выраженность симптомов общей интоксикации в остром периоде ГС не всегда определяет характер исхода заболевания.

Установлено, что манифестно протекающие рецидивы ГС регистри­руются чаще, чем таковые при ГВ, что наряду с сохраняющейся гиперферментемией может способствовать формированию хронического про­цесса.

Клинико-морфологическое изучение ранней и терминальной стадий ХГС показало, что ему присуще длительное латентное течение, характери­зующееся мало выраженной симптоматикой, при котором, однако, отме­чается активно протекающий патоморфологический процесс в печени.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что острый ГС чаще регистрируется у мужчин молодого возраста, употребляющих внутривенно наркотики, нередко протекает в безжелтушной и стертой форме. Затяжная реконвалесценция с. остаточ­ными гиперферментемией и гепатомегалией увеличивает риск возникно­вения рецидивов, а также хронических форм ГС, длительное время проте­кающих латентно. Результаты исследования обосновывают необходимость проведения длительного диспансерного наблюдения за всеми рконвалесцентами ГС, включающего клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.

 

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы опубликованы в 2 лекциях для практических врачей в "Медицинской газете" (N 43, N 81 за 1996 гг.), вне­дрены в работу клинического отделения кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии СП6ГПМА на базе инфекционной больницы N30 им. С.П.Боткина, используются в лекционном курсе и практических за­нятиях со студентами СПбГПМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

 

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТА1ЩИ

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический список включает 97 оте­чественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 24 рисунками, документирована 14 выписками из историй болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в 1992 - 1996 г.г. на кафедре инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) на базе Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина.

Исследование сывороток крови госпитализированных больных на маркеры вирусных гепатитов производилось в Городском вирусологиче­ском центре (гл. врач С.С.Вашукова).

Под непосредственным наблюдением находилось 210 больных гепа­титом С, 100 больных гепатитом А и 105 больных гепатитом В, находив­шихся на излечении в Городской инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина в 1992-1995 it. При поведении сравнительной клинико-биохимической характеристики использовались результаты совместных исследований сотрудников кафедры инфекционных болезней СПбГПМА под руководством д.м.н., проф. В.А. Постовита по изучению течения забо­левания у 4994 больных гепатитом А и 1079 больных гепатитом В.

Диагноз гепатита у всех больных основывался на клинико-эпидемиологических данных с обязательным серологическим подтвер­ждением наличия маркеров инфицирования соответствующим вирусом.

Острый вирусный гепатит С диагностировался при наличии в крови больных анти-ВГС, определяемых методом иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системе 2-го поколения “Аквапаст”, разработанной в лабо­ратории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург). При наличии положительного образца сыворотки про­водили подтверждающий тест фирмы “Orgenics” (Israel). Исследование проводили при поступлении больных в стационар и повторно через 2-3 недели с целью выявления нарастания титра анти-ВГС, что подтверждало острую стадию заболевания. Из разработки исключались больные со ста­бильными титрами анти-ВГС в динамике и/или наличием маркеров ин­фицирования вирусом гепатита А (анти-HAVIgM) и гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM).

Диагноз гепатита А подтверждался наличием в сыворотке крови больных анти-HAV класса IgM с использованием диагностикума “анти-ВГА IgM ИФА ДИАплюс” - тверднофазного иммуноферментного метода. Маркеры инфицирования вирусом гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs) определяли с использованием диагно­стических наборов фирмы “Roche Diagnostic System”. Учет результатов ИФА производился на фотометре “Roche” с длиной волны 450 нм. Отбор образцов сывороток проводился по значению величины поглощения (cut off ± 10%). Больные с пограничными результатами ИФА не включались в группы обследованных.

Оценка тяжести заболевания производилась в соответствии с поло­жениями, регламентированными Приказом МЗ СССР № 408 от 12.07.1989г.

Непосредственное наблюдение за больными включало сбор анамне­стических и эпидемиологических данных, тщательное клиническое об­следование и проведение общепринятых в гепатологической практике биохимических исследований крови.

При поступлении больных в стационар и в динамике болезни опре­деляли содержание билирубина и его фракций по методу Йендрашека-Клеггорна (1938), активность АлАТ по методу Райтмана-Френкеля в мо­дификации К.Г. Капетанаки (1962), тимоловую пробу по Мак Лагану (1944), сулемовый титр по М.В. Соломяну и О.В. Вецкалиной (1949), а также ряд других биохимических тестов (протеинограмма, коагулограмма) по показаниям. Исследования проводили на базе биохимической лабора­тории Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина.

С целью уточнения диагноза 180 больным гепатитом проводилось УЗИ печени, 7 - пункционная биопсия печени.

Сравнение клинико-биохимических показателей острого гепатита С с острыми гепатитами А и В проводилось путем сравнения частоты от­дельных клинических симптомов и лабораторных данных у трех, сопоста­вимых по возрасту и степени тяжести групп больных: 210 больных гепати­том С, 100 - гепатитом А, 105 - гепатитом В, находившихся под непосред­ственным наблюдением и с данными клинико-биохимических показателей 4994 больных гепатитом А и 1079 - гепатитом В.

Проведен ретроспективный анализ клинико-морфологических дан­ных у 15 больных с летальными исходами гепатита С, находившихся на излечении в Городской инфекционной больнице им С.П. Боткина в 1993 -1996 гг. Изучение биопсийного материала и препаратов патологоанатомического исследования проводилось на базе патологоанатомического отделения Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина, (научный консультант отделения - д.м.н., профессор В.А.Цинзерлинг).

Статистическая обработка полученных материалов произведена на ПЭВМ IBM 486 DX2-66 с применением прикладных программ STATGRAPHICS.

Для получения коэффициентов корреляции факторов с различным видом распределения применялся непараметрический метод коэффициен­тов Спирмена. Для определения достоверности различий использован кри­терий “ хи-квадрат ” - для факторов с альтернативным распределением, и t - критерий Стьюдента - для факторов, имеющих нормальное распределе­ние.

 

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-биохимические особенности острого вирусного гепатита С.

Проведенный анализ показал, что среди 210 госпитализированных больных (142 мужчин и 68 женщин) с диагнозом острого гепатита С (ГС) лица в возрасте 18-29 лет составляли 75,3 %, 30-44 лет - 15,7 %, 45-59 лет -7,1 %, 60 лет и старше - 1,9 %, то есть преобладали лица молодого возрас­та. В возрастной группе старше 30 лет превалировали больные женского пола (44 % против 12 % мужчин, р=0,05).

У 48,1% больных ГС отмечалось легкое течение, у 50,9% - среднетяжелое, у 1% - тяжелое течение заболевания. Результаты наших наблюде­ний не подтверждают данных А.С.Ивлева и соавт. (1994), Е.А.Васильевой (1995), В.Б.Мусатова (1996) о преобладании легких форм ГС среди госпи­тализированных больных.

С увеличением возраста больных возрастала и частота среднетяжелых форм ГС. Так, у больных молодого возраста среднетяжелая форма ГС за­регистрирована в 47,5% случаев, зрелого - 54,5%, старшего - 80%, пожи­лого - 75%. Средний возраст больных, перенесших легкую форму ГС со­ставил 23 ± 1,01 лет, среднетяжелую - 27,6 ± 1,2 лет, (р < 0,05). Данное по­ложение согласуется с исследованиями В.А. Постовита (1984, 1989), пока­завшего, что особенностью инфекционных заболевании является утяжеле­ние их течения с увеличением возраста больных.

Ведущим механизмом инфицирования ВГС был парентеральный - у 73,8% больных, из них у 55,5% имело место внутривенное введение нар­котиков. Отсутствие парентеральных вмешательств в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию у 26,2% больных позволило предположить наличие у них иных путей инфицирования ВГС.

При ГС чаще регистрировалось постепенное начало заболевания (у 54,7% больных) с умеренными симптомами интоксикации.

В начальном периоде преобладали слабость (у 61,0%), снижение ап­петита (у 54,1%), тошнота (у 44,5%), реже наблюдалась рвота (у 19,2%), заложенность носа и кашель (у 15,1%), артралгии (у 8,2% больных). Лихо­радка в пределах 37,1 - 37,9°С отмечалась у 14,4%, 38°С и выше - у 6,2% больных. У больных чаще регистрировался смешанный (у 16,2%) и диспептический (у 13,8%) варианты преджелтушного периода. У 10,5% боль­ных ведущим синдромом был гриппоподобный, у 9,5% - астено-вегетативный, у 5,7% - артралгический. Из-за слабой манифестации кли­нических симптомов у 13,3% больных не удалось установить ведущий синдром преджелтушного периода, который был расценен как бессимптомный.

У больных среднетяжелой формой ГС достоверно чаще отмечались гриппоподобный (у 18,5%), диспептический (у 17,6%) и артралгический (у 11,1% больных) варианты преджелтушного периода, тогда как при легкой форме ГС гриппоподобный и диспептический синдромы наблюдались со­ответственно у 9,9% и 2,0% больных, (р < 0,05), а артралгический синдром не был зарегистрирован. Установлена тенденция к более частому бессимптомному течению преджелтушного периода у мужчин (у 23,1%), тогда как у женщин превалировал астено-вегетативный синдром (у 19%).

Не установлено достоверных отличий в частоте вариантов преджел­тушного периода и его длительности у больных с различными путями инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, гемотрансфузии, множест­венные парентеральные вмешательства).

У 15,1% больных в желтушном периоде отмечалась субфебрильная лихорадка, что согласуется с наблюдениями авторов (Рейзис А.Р. и соавт., 1987) и может свидетельствовать о продолжающейся активности цитолитического процесса в печени.

После появления желтухи у больных достоверно реже, по сравнению с преджелтушным периодом, регистрировались диспептические симпто­мы, однако, у 68,5% сохранялась слабость, достоверно чаще наблюдались головокружения (4,8%), кожный зуд (15,8%) как проявление синдрома холацидемии (Постовит В.А., 1969, 1971 и др.).

Гепатомегалия отмечалась у 89,5% больных и сохранялась при вы­писке из стационара у 66,8%. У мужчин нормализация размеров печени происходила достоверно реже - у 18% против 35% у женщин, (р < 0,05). Спленомегалия наблюдалась у 12,8% больных и сохранялась у 5,7% в пе­риоде ранней реконвалесценции. При среднетяжелой форме ГС спленоме-галия отмечалась чаще - у 15,7% больных против 9,9% у больных с легким течением заболевания, (р < 0,05).

У 60,9% больных максимальная билирубинемия была умеренной (в пределах 21-85 мкмоль/л), у 55,7% показатели активности сывороточной АлАТ не превышали 18,5 ммоль/л-ч. Снижение сулемового титра ниже 1,6 мл отмечено у 14% больных. Таким образом, при ГС изменение биохими­ческих показателей функции печени чаще были умеренными, что согласу­ется с исследованиями А.С. Ивлева и соавт., (1994), С.Л.Мукомолова (1992,1994)и др.

Средние показатели билирубинемии и сывороточной АлАТ в периоде разгара ГС были достоверно выше у больных мужского пола.

Показатели протеинограммы характеризовались гипопротеинемией (ниже 60 г/л) у незначительного числа больных, тогда как гипоальбуминемия зарегистрирована у 1/4, а гипергаммаглобулинемия - у 1/3 больных ГС.

Незначительная анемия наблюдалась у 12,9% больных, умеренный лейкоцитоз - у 26,7%, относительный лимфоцитоз, характерный для ви­русной инфекции - у 45,2% больных ГС.

В периоде ранней реконвалесценции билирубинемия выше 25 мкмоль/л сохранялась у 23,3% больных, гиперферментемия - у 87,6%, причем, у 16,2% больных активность сывороточной АлАТ превышала 9,5 ммоль/л-ч. Степень активности сывороточной АлАТ в периоде ранней ре­конвалесценции не зависела от тяжести ГС и была сопоставимой у боль­ных с легкой и среднетяжелой формами болезни. Вместе с тем, у больных мужского пола и лиц с сопутствующей наркоманией к моменту выписки из стационара показатели АлАТ достоверно превышали таковые у боль­ных сравниваемых групп - женщин и больных, с наличием в анамнезе множественных парентеральных вмешательств. Возможно, более выра­женные изменения биохимических показателей у больных мужского пола связаны с нередким употреблением ими наркотиков.

Безжелтушную форму ГС перенесли 30,5% больных, преимуществен­но молодого возраста (76,6%). Чаще наблюдалось легкое течение (у 82,4 ±8,9% больных), у 19% - стертое, у 6% - субклиническое. В периоде разга­ра болезни у больных с безжелтушной формой реже регистрировалась гепатомегалия (у 79,7% против 93,8% при желтушной форме, р < 0,05) и на­блюдалась более низкая активность сывороточной АлАТ, однако, к мо­менту выписки из стационара число больных с остаточной гепатомегалией достоверно не отличалось - 41,2 ± 11,7% против 31,3 + 7,4%, (р > 0,05) при желтушной форме. Также, не выявлено достоверных отличий в показате­лях активности сывороточной АлАТ у реконвалесцентов безжелтушной и желтушной формы (соответственно 4,97 ± 0,5 ммоль/л-ч. и 5,43 + 0,4 ммоль/л-ч., р > 0,05),

Приведенные данные подтверждают положение о характерной для ГС остаточной гепатомегалии и гиперферментемии в периоде ранней реконвалесценции вне зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

При изучении клинико-биохимических особенностей ГС у 86 боль­ных с сопутствующей наркоманией показано преобладание среди них мужчин молодого возраста, что согласуется с данными ряда авторов (Подлевский А.Ф. и соавт., 1995, Жданов Ю.Е. и соавт., 1996). Из 62,8% больных с достоверно установленной длительностью употребления нарко­тиков, сроки возможного инфицирования у 57,3% составили от 2 до 24 не­дель, что соответствует срокам инкубационного периода ГС (Голосова Т.В., 1984, Reesink H. еt al., 1989).

Опиаты, часто кустарного производства, употребляли 57% больных. Препараты опия метаболизируются в печени и вызывают ее повреждение, латентно протекающее на ранних стадиях наркомании (Степанян Н.А.,1994). Можно предположить наличие усугубления повреждающего эффекта препаратов опия и ВГС, обусловливающих более выраженный и длительный синдром цитолиза. У больных с сопутствующей наркоманией возникали рецидивы (у 4,7%), обострения (у 4%), формирование ХГС (у 8,1%) в относительно короткие сроки.

Диагноз ХГС у 5 больных этой группы подтвержден данными пункционной биопсии печени. Результаты гистологических исследований сви­детельствовали об активно текущем хроническом гепатите на фоне малой выраженности клинических симптомов заболевания. Выявлена отчетливая пролиферация купферовских клеток, не резко выраженный полиморфизм ядер гепатоцитов при отсутствии морфологических признаков поражения печени наркотическими веществами. Следует заметить, что при ультра­звуковом исследовании печени у этих больных выявлялась только гепатомегалия, структурные же изменения были отчетливо выраженными лишь у 1 больного.

2. Осложнения и исходы острого вирусного гепатита С.

За время наблюдения у больных ГС регистрировались обострения (у 4,3%), рецидивы (у 5,2%), затяжное течение (у 1,5%).

Обострения возникали у больных мужского пола, преимущественно молодого возраста, как при желтушной, так и безжелтушной формах ГС;

Клиническая картина обострении у большей части больных характе­ризовалась отсутствием или минимальными проявлениями интоксикации, тенденцией к нормализации уровня общего билирубина крови на фоне волнообразного повышения активности сывороточной АлАТ.

Рецидивы чаще отмечались у больных желтушной формой ГС, но бо­лее чем у 1/2 больных протекали без нарушения пигментного обмена.

Характерной особенностью обострении и рецидивов было относи­тельно легкое их течение, однако к моменту выписки у больных сохраня­лись остаточная гепатомегалия и гиперферментемия.

ХГС диагностирован у 5,71% больных (11 мужчин молодого возраста и 1 женщины в возрасте 58 лет) при повторной госпитализации с целью обследования через 1,5-2 года после перенесенного острого ГС. ХГС сформировался у 2 больных, перенесших рецидивы, у 3 - обострение ГС. Однако, не исключено, что частота формирования ХГС у обследованных больных в указанные сроки могла быть и большей, так как хронический процесс в печени часто протекает латентно и не распознается клинически.

У 2 (1%) больных в остром периоде ГС возникали осложнения в виде проявлений печеночной недостаточности у 1 больного, желудочно-кишечного кровотечения - у 1 больного.

Летальных исходов острого ГС у обследованных больных не было. Все летальные исходы среди госпитализированных больных, составившие 4,02% умерших от вирусных гепатитов за период 1993-1996 г.г., были обусловлены тяжелыми осложнениями терминальной стадии XI С. Мор­фологические проявления характеризовались выраженной пролиферацией ретикулоэндотелиоцитов и эпителия желчевыводящих протоков. Степень выраженности полиморфизма ядер и внутриядерных включений была меньшей, чем это наблюдается обычно в терминальной стадии ХГВ. На­личие у 7 умерших от ХГС морфологических признаков злоупотребления алкоголем подтверждает положение о роли алкоголя как фактора повреж­дения печени.

3.Сравнительная клинико-биохимическая характеристика вирусных гепатитов С, А и В.

При ГС достоверно чаще путь инфицирования был связан с сопутст­вующей наркоманией больных - у 40,9% против 18,1% при ГВ, что согла­суется с исследованиями других авторов (Шахгильдян И.В. и соавт., 1995, Van der Poel С. et al., 1990). При ГВ единичные парентеральные вмеша­тельства в анамнезе имели место у 21% больных против 8,1% при ГС (р < 0,01). У 44% больных ГА имел место бытовой контакт с источником забо­левания (при ГС -у 8,1%, ГВ - у 6,7%, р < 0,01), что подтверждает обще­принятое мнение о фекально-оральном механизме инфицирования ВГА.

Легкая форма заболевания отмечалась у 48,1% больных ГС, у 33,9% -ГА, у 20,2% - ГВ, среднетяжелая - у 50,9%, 64,7% и 72,4% больных, тяже­лая - у 0,96%, 1,4% и 7,4% больных соответственно, (р < 0,01), что свиде­тельствует о более тяжелом течении ГВ по сравнению с ГА и ГС.

При ГС чаще, чем при ГА и ГВ, наблюдалось постепенное начало за­болевания, реже отмечалась лихорадка в начальном периоде. В преджелтушном периоде у больных ГС достоверно чаще отмечалась головная боль, при ГА - снижение аппетита, кашель и насморк, при ГВ - боли в жи­воте. Сравнительный анализ частоты вариантов преджелтушного периода показал, что при ГС достоверно чаще регистрировался бессимптомный, смешанный, астено-вегетативный и артралгический синдромы, при ГВ -диспептический, при ГА - гриппоподобный.

Частота безжелтушных форм при ГС была наибольшей - 30,5% про­тив 4% при ГА и 6% - ГВ, (р < 0,05). На высокую частоту безжелтушных форм при ГС указывают и другие авторы (Знойко 0.0., 1994, Seeffet al., 1992). Наибольшая длительность преджелтушного периода отмечена при ГВ - 7,76 ± 0,71 дней (ГА - 5,75 ± 0,31, ГС - 6,48 + 0,63 дней, р < 0,05).

Появление и нарастание желтухи при ГС чаще сопровождалось суб-фебрильной лихорадкой при отсутствии данных о наличии сопутствую­щей патологии - у 15% больных против 6% при ГА и 5,7% при ГВ, (р < 0,05). В периоде разгара заболевания при ГС имелась тенденция к большей частоте рвоты, катаральных симптомов, при ГВ достоверно чаще регист­рировались снижение аппетита и артралгии.

Продолжительность интоксикации и желтухи при ГС была достовер­но меньшей, чем при ГВ, но превышала таковую при ГА.

Не установлено различий в частоте гепатомегалии, наблюдавшейся у большинства больных (89,5% - ГС, 99% - ГА, 93,3% - ГВ, р > 0,05), тогда как спленомегалия чаще отмечалась при ГС (у 12,8%) и ГВ (у 12,3%) про­тив 4% больных ГА, (р < 0,05).

При ГС наблюдались менее выраженные нарушения пигментного об­мена в периоде разгара болезни. Средние показатели билирубинемии при ГС составили 67,7±4,б мкмоль/л, при ГА - 90,3±5,6 мкмоль/л, при ГВ -130,7±8,0 мкмоль/л, (р<0,01). Активность сывороточной АлАт также ха­рактеризовалась более низкими показателями по сравнению с ГА и ГВ. Число больных с высокой активностью АлАт (выше 18,5 ммоль/л-ч.) при ГС составило 44,3%, при ГА - 66%, ГВ - 74,2%, (р<0,01). Установленные отличия свидетельствуют об умеренной степени изменения биохимиче­ских показателей функции печени в периоде разгара ГС.

В периоде ранней реконвалесценции при ГС чаще отмечалась оста­точная гепатомегалия (у 66,1% больных), чем при ГА (у 47%) и ГВ (50,4%), (р<0,01). Гиперферментемия сохранялась у 87,6% больных ГС, у 83% - ГА и 93,3% больных ГВ, (р > 0,05). Вместе с тем, средние показате­ли активности сывороточной АлАТ у реконвалесцентов ГС и ГВ состави­ли соответственно 5,43 ± 0,44 и 5,63 + 0,65 ммоль/л-ч., (р > 0,05), что дос­товерно выше, чем при ГА - 3,55 ± 0,42 ммоль/л-ч., (р<0,05), Следова­тельно, сроки нормализации этого показателя при ГА меньше таковых при ГС и ГВ. Остаточная гипербилирубинемия регистрировалась у 23,8% больных ГС, у 46% - ГА и у 54,3% - ГВ, (р < 0,05). Приведенные данные подтверждают положение о менее выраженных нарушениях пигментного обмена у больных ГС по сравнению с ГА и ГВ.

Возникновение рецидивов чаще отмечалось у больных ГС - у 5,2% (при ГА - у 2%, р < 0,05; при ГВ - у 3,8%, р > 0,05), достоверных отличий в частоте обострении при ГС, ГА и ГВ не выявлено.

В ряде случаев больные ГС выписывались из стационара ранее сроков клинико-биохимического выздоровления. Сроки госпитализации больных ГС и ГА составили соответственно 21,4 ± 0,8 и 20,0 ± 1,0 койко-день, (р > 0,05), тогда как длительность пребывания в стационаре больных ГВ была большей - 27,5 ± 1,2 дней, (р< 0,05).

 

ВЫВОДЫ.

1. Среди госпитализированных больных вирусным гепатитом С с серологически подтвержденным диагнозом преобладают лица молодого возраста, с преимущественно парентеральным механизмом заражения. При остром вирусном гепатите С одинаково часто регистрировались лег­кие (48,0 %) и среднетяжелые (51,0 %) формы. Тяжелое течение отмеча­лось редко - у 1,0 % больных.

2. Среди больных ГС преобладают лица с сопутствующей наркома­нией. У больных данной группы регистрировались сравнительно более высокие показатели максимальной и остаточной гиперферментемии, что может быть связано с воздействием на печень и наркотических веществ.

3. Для вирусного гепатита С, по сравнению с гепатитами А и В, ха­рактерно преобладание легких и безжелтушных форм, наличие "немотивированного" субфебрилитета в желтушном периоде, более низкие показатели гипербилирубинемии и гиперферментемии в периоде разгара болезни.

4. В периоде ранней реконвалесценции, в отличие от больных ви­русными гепатитами А и В, при ГС чаще отмечалась остаточная гепато­мегалия (у 67,0 % больных), что, наряду с отсутствием нормализации ак­тивности сывороточной АлАТ (88,8 % больных) является прогностически наблагоприятным в отношении возникновения рецидивов, обострении и хронических форм.

5. Клиническое понятие "тяжести гепатита С", основанное только на данных о степени интоксикации и активности биохимических показателей функции печени без учета морфологических изменений, является доволь­но условным, так как патологический процесс у больных гепатитом С мо­жет прогрессировать несмотря на относительно благоприятное клиниче-' ское течение острого периода болезни, о чем свидетельствует возможность формирования хронического процесса после перенесенных легких и без­желтушных форм острого ГС.

6. У госпитализированных больных умерших от гепатита С в инфек­ционной больнице им. С.П.Боткина в 1993-1996 гг., причиной смерти бы­ли осложнения цирротической стадии ХГС, диагностированого у боль­шинства больных в терминальном периоде и сопровождающегося у части из них поражением печени алкогольной природы.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо учитывать при клинической диагностике, что острый вирусный гепатит С чаще встречается у мужчин молодого возраста, неред­ко протекает со слабовыраженной интоксикацией, а также в безжелтуш­ной, стертой и субклинической формах, которые не всегда распознаются.

2. Отсутствие различий в числе заболевших ГС эпизодически упот­ребляющих наркотики (18,6 %) и наркоманов с сформированной физиче­ской зависимостью (17,4 %) свидетельствует, что степень риска инфици-рования ВГС "внутривенных наркоманов" не коррелирует со сроками употребления ими наркотиков. У больных с сопутствующей внутривенной наркоманией чаще регистрируются рецидивы и формирование хрониче­ского ГС в относительно короткие сроки.

3. У 66,2 % больных острым ГС нормализации размеров печени к моменту выписки из стационара не происходит, что свидетельствует о продолжающемся мезенхимально-воспалительном синдроме у большинст­ва реконвалесцентов ГС.

4. Волнообразные изменения активности сывороточной АлАТ при отсутствии нарастания билирубинемии и симптомов интоксикации следу­ет расценивать как прогностически неблагоприятное биохимическое обо­стрение. Характерная для гепатита С затяжная реконвалесценция с дли­тельной гиперферментемией увеличивает риск возникновения рецидивов и хронических форм ГС.

5. Необходимо проводить длительное клинико-лабораторное и инст­рументальное диспансерное наблюдение' за лицами, переболевшими ГС, учитывая частое латентное течение хронического ГС, возможность его формирования после перенесенных легких, безжелтушных, субклиниче­ских форм острого ГС.

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения гепатита С // Сб. науч. тезисов 3 съезда Санкт-Петербургского Союза научных и инженерных обществ. - СПб, 1996.-С.55.

2. Вирусный гепатит С // Мед. газета. - 1996. - № 43. - С. 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).

3. Клиника гепатита С // В кн.: Инфектология. Достижения и перспек­тивы / Тезисы докладов науч. конф.22-23 октября 1996г. - СПб, 1996. - С. 173 (Соавт. В.А. Постовит).

4. Дифференциально-диагностическая характеристика гепатитов А, В и С // Мед. газета. - 1996. - № 81. - С 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).

5. Клиника и исходы вирусного гепатита С // Инфекцiйнi хвороби. -Тернополь, 1996. - № 3. - С. 35-37 (Соавт. В.А. Постовит).

6. Гепатит С у наркоманов // В кн.: Экология и здоровье детей - осно­ва устойчивого развития общества. / Материалы 3-го Всероссийского кон­гресса 24-27 июня 1997 г. - СПб, 1997. - С.231-232.