Территориальный отдел города Великие Луки Комитета по социальной защите Псковской области
______________________________________________________________
(наименование территориального отдела Комитета по социальной защите Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О распоряжении средствами (частью средств)
Регионального материнского капитала
______________________________________________________________
-
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ___________________________________________________________________________
(мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший совершеннолетия)
2. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________________________
4. ИНН _____________________________________________________________________________
5. Серия и номер сертификата__________________________________________________________
6. Сертификат выдан _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(кем и когда)
7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
8. Адрес места жительства (телефон) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
9. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого, возникло право на региональный материнский капитал___________________________________(число, месяц, год)
10. Сведения о представителе___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
11. Документ, удостоверяющий личность представителя____________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Документ, подтверждающий полномочия представителя________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
13. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:
а) улучшение жилищных условий_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере_________________________________ руб. __________________________________коп.
_____________________________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере _______________________________ руб.
__________коп. _______________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _____________________руб.
__________коп. _______________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в размере____________________________ руб. ________________ коп.
_____________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
г) на приобретение товаров с использованием социальной карты в размере не более 20000 тысяч рублей в год:
- лекарственных препаратов для медицинского применения и (или) медицинских изделий ______________________ руб. _____________________ коп. ___________________________________________________________________________________(сумма прописью)
- одежды и (или) обуви для детей _______________________руб. __________________ коп.
____________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
- школьных принадлежностей _____________________ руб. _______________________ коп.
_______________________________________________________________________________
(сумма прописью)
- строительных материалов _____________________ руб. _______________________ коп.
_______________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами социальной карты.
Средствами регионального материнского капитала ранее ___________________________________
(указать – не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась (распоряжался))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал______________________________________________________
(указать – не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))
умышленных преступлений, в отношении своего ребенка, относящихся к преступлениям против личности ____________________________________________________________________________
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на региональный материнский капитал ____________________________________________________ (указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал ____________________________ (указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал __________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось))
С Положением о предоставлении регионального материнского капитала, утвержденным постановлением Администрации области от ____________________ № _______________________
ознакомлена (ознакомлен). _____________________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). ______________________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.___________________________________________________________________________________2.___________________________________________________________________________________3.___________________________________________________________________________________4.___________________________________________________________________________________5.___________________________________________________________________________________6.___________________________________________________________________________________7.___________________________________________________________________________________8.___________________________________________________________________________________9.___________________________________________________________________________________10.__________________________________________________________________________________11.__________________________________________________________________________________12.__________________________________________________________________________________13.__________________________________________________________________________________14.__________________________________________________________________________________15.__________________________________________________________________________________16.__________________________________________________________________________________17.__________________________________________________________________________________18.__________________________________________________________________________________19.__________________________________________________________________________________20.__________________________________________________________________________________
______________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _____________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________________
зарегистрированы _____________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Территориальный отдел города Великие Луки Комитета по социальной защите Псковской области
_____________________________________________________________
(наименование территориального отдела Комитета по социальной защите Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)
Ф.И.О (полностью)_____________________________
_____________________________________________
дата рождения ________________________________
зарегистрированной (ого) по адресу: г. Великие Луки
______________________________________________
Паспорт ______________ № ______________________
Выдан________________________________________
_____________________________________________
Телефон______________________________________
Заявление
Прошу открыть счет и выпустить на мое имя социальную карту.
Я уведомлена о том, что данную карту я могу получить в течение ____________ дней в отделении банка ____________________ по адресу_______________________________________
Настоящим заявлением даю согласие на направление моих персональных данных в банк ___________________________________________________________________________________
(наименование банка)
для открытия на мое имя счета и выпуска социальной карты.
К заявлению прилагаю копию паспорта.
_____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________________
зарегистрированы _____________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
____________________ ________________________________________________
(дата) (подпись специалиста)