средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица




Заявление о единовременной выплате

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество (при наличии) ________________________

Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): муж. жен.

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации[1] __________

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства[2] _______________

_______________________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации2 __________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

 

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

 

трудовой пенсии по инвалидности;
трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
трудовой пенсии по старости;
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

 

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1) через кредитную организацию
    путем зачисления на счет №_______________________________________, открытый в ____________________________________________________ ________________________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации)
2) через организацию почтовой связи(сделать отметку в соответствующем квадрате):
    путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________ (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
    путем вручения в кассе организации
3) через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: _________________________________________________________________________________ (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
    путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________ (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
    путем вручения в кассе организации.
       

 

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)[3] (нужное подчеркнуть):

 

Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя

____________________________________________________________________ _______________________________________________________________;

адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________;заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

адрес места фактического проживания в Российской Федерации[4] _______________

_______________________________________________________________;

(почтовый адрес места фактического проживания)

юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________

_______________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ___________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ____________________________________________________

номер ______________________________ дата выдачи _____________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________

телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________

 

     
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица (его представителя)

 

 


[1] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

[2] Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

[3] Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

[4] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-03-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: