ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ОЖОГИ.
Термические ожоги возникают вследствие непосредственного воздействия на кожные покровы пламени, пара, горячих жидкостей и мощного теплового излучения. Солнечные ожоги редко бывают ниже первой степени, но они обширные и могут привести к развитию ожогового шока и гибели пострадавшего.
Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины повреждения тканей и площади поражённой поверхности. Различают следующие степени ожогов.
Ожоги 1 степени проявляются болью, чувством жжения, гиперемией и отёком кожи. Воспалительные изменения проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.
При ожоге 2 степени гибнет эпидермис до базальной мембраны. Характерны боль, гиперемия (расширение капилляров под действием медиаторов воспаления) и образование пузырей, заполненных прозрачной, желтоватой жидкостью (пропотевание плазмы крови через расширенные поры капилляров). Заживление происходит самостоятельно через 10 – 14 дней.
Ожоги 3 степени делятся на А и Б. Для ожога 3 А степени характерно омертвление всего эпидермиса и верхнего слоя дермы до сосочкового слоя, или зоны роста. Иногда формируются толстостенные пузыри заполненные геморрагическим содержимым. За счёт сохранившихся дериватов кожи – волосяная луковица, сальная и потовая железы происходит восстановление кожных покровов через 3-6 недель. Для этой степени ожога характерна сохранённая болевая чувствительность.
Ожоги 1, 2, и 3А степени относятся к поверхностным и заживают путём полной эпителизации повреждённых участков кожи.
При ожогах 3Б степени кожа гибнет на всю толщу (собственно дерма и гиподерма – подкожная клетчатка). Омертвевшие ткани формируют струп: при ожоге пламенем – сухой, плотный, тёмно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями и паром – бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.
Ожоги 4 степени сопровождаются некрозом всех слоёв дермы и ниже лежащих тканей (фасции, мышцы, сосуды, нервы, сухожилия, связки, кости), вплоть до обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (затёки, флегмоны, артриты).
Ожоги 3Б и 4 степени относятся к глубоким и заживают рубцеванием.
Для определения площади ожога используют так называемые «правила девяток» и метод «ладони». У взрослого человека в процентном отношении к общей поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность – 9%, одна нижняя конечность – 18%, передняя и задняя поверхность тела – по 18%. Верхние дыхательные пути, половые органы и промежность – по 1%.
Небольшие участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1% общей поверхности тела.
Ожоговая болезнь, то есть реакция организма на травму, развивается при по поверхностных ожогах 1, 2, 3А степени при площади поражения до 20% и при глубоких ожогах – 3Б, 4 степени, площадью около 10%.
Первая помощь
начинается с устранения повреждающего фактора. Тлеющую и горячую, мокрую одежду необходимо быстро снять. Прилипшие к ожоговой поверхности фрагменты одежды не удаляют. Накладывается асептическая повязка, а сверху холод на 15-20 минут. Пострадавшего необходимо обезболить любыми средствами, дать обильное питьё, лучше минеральное. При обширных ожогах конечностей накладывается иммобилизирующая шина или подручные средства. В зимнее время пострадавшего тепло укутывают.
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ ИЛИ ЗАМЕРЗАНИЕ.
При общем охлаждении первоначально развиваются компенсаторные реакции организма – сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи. По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением центральной нервной системы, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.
Общее охлаждение – это постепенное угнетение центральной нервной системы, ослабление сердечной деятельности и дыхания.
1 стадия - адинамическая (лёгкая степень), снижение ректальной температуры до 35 – 33 С.
Пострадавший заторможен, сонлив. Речь затруднена, скандирована. Отмечается скованность движений, мышечная дрожь прекращается. Пульс урежается на фоне нормального или слегка сниженного артериального давления, дыхание нормальное. Сохраняется ограниченная способность к передвижению.
2 стадия – ступорозная (средней тяжести), ректальная температура 29 – 27 С.
Кожные покровы холодные, бледные с мраморным рисунком. Характерна резкая сонливость, угнетение сознания, пострадавший адинамичен, принимает позу «эмбриона». Пульс замедлен до 52-32 уд/мин, дыхание редкое – 8-12 в мин, артериальное давление снижено до 80-60 мм рт.ст.
3 стадия – судорожная или коматозная (тяжёлая степень), ректальная температура ниже 25 С.
Сознание отсутствует. Выраженное окоченение тканей, тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги, рвота, недержание мочи, зрачки сужены. Пульс редкий до 30 в мин., артериальное давление часто не определяется. Дыхание крайне редкое, поверхностное (3-4 в мин.,) или типа Чейна – Стокса.
При снижении ректальной температуры ниже 22-20 С наступает мерть.
Первая помощь
при холодовых поражениях прежде всего сводится к прекращению охлаждающего действия внешней среды. Необходимо сменить на пострадавшем сырую обувь и одежду, тепло укрыть его, дать горячую пищу и питьё. Можно дать небольшое количество алкоголя для расширения сосудов и согревания как бы «изнутри», вместо алкоголя используются таблетированные препараты: но-шпа, папаверин, ацетилсалициловая кислота.
ОБМОРОЖЕНИЯ.
Холод оказывает на организм местное действие, вызывая отморожение отдельных частей тела, и общее, которое приводит к общему охлаждению – замерзанию. Отморожение и общее охлаждение могут развиться как при отрицательной, так и при слабоположительной температуре окружающей среды.
Обморожения возникают при местном воздействии воздухом, водой, снегом, льдом, охлаждённым металлом и т.п. В патогенезе обморожения ведущая роль принадлежит нарушениям кровоснабжения и иннервации тканей. Не исключается и прямое повреждающее действие на сосуды и нервы низкой температуры.
В течении обморожения различают два периода – скрытый, или дореактивный, и реактивный, начинающийся после согревания поражённого участка тела. В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечаются лишь побеление или цианоз кожи поражённого участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, иногда уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень обморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть продолжительность и интенсивность охлаждения. При сохранённом активном движении поражённой конечности вероятная степень обморожения 1-2. При отсутствии активных движений, но возможных пассивных - 2-3 степень поражения. Если же ни активных, ни пассивных движений нет и ткани, оледеневшие вплоть до хрупкости, то это 3-4 степень обморожения. К тому же на степень обморожения будет влиять, и как правильно оказана первая медицинская помощь. При потенциальной первой степени обморожения при быстром согревании в горячей воде, степень поражения понижается.
В реактивном периоде появляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности обморожения. Точный диагноз удаётся установить не ранее 2 – 3-х суток после травмы.
В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающиеся между собой по патоморфологической картине и течению.
Наиболее часто встречаются обморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей – пальцы, кисти и щёки.
По глубине поражения тканей обморожения подразделяют на четыре степени.
Обморожение 1 степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде отёчная, багрово-красная, резко выражен болевой синдром. Позднее отмечаются шелушение эпидермиса и долго сохраняющаяся повышенная чувствительность поражённых участков к холоду.
При обморожениях 2 степени эпидермис некротизируется до базального слоя. На багрово-красной, иногда синюшной, отёчной коже появляются пузыри небольшого размера, иногда сливные, заполненные желтоватой, прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Заживление заканчивается через 2-3 недели, но цианоз и тугоподвижность в суставах сохраняется иногда в течение многих месяцев.
Обморожения 3 степени - это некроз, распространяющийся на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Начиная с 3 – 4-х суток появляются отчётливые признаки омертвления кожи с постепенным высыханием и превращением в чёрный струп.
Для обморожения 4 степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания конечность остаётся синюшной. Чувствительность отсутствует. Демаркация некротизированных тканей наступает на 2 – 3-ю неделю, а их самопроизвольное отторжение затягивается на многие недели и даже месяцы.
Контактное обморожение возникает в результате соприкосновения обнажённых участков тела с металлическим предметом, охлаждённым до – 40о С и ниже. В силу кратковременности контакта обычно возникают обморожения 2, реже 3 степени.
Первая помощь, прежде всего сводится к прекращению охлаждающего действия внешней среды. Примёрзшую одежду и обувь снимают с осторожностью во избежание травматизации повреждённых участков тела.
Нос, уши, щёки согревают тёплыми руками до покраснения, а затем обрабатывают антисептиком, например, хлоргексидином, эпланом, милавитом или 33% спиртом.
Наиболее простым и доступным методом согревания в дореактивном периоде является теплоизоляция охлаждённых сегментов конечности. Для этого накладывают толстые ватно-марлевые повязки. Происходит задержка потери тепла с поверхности кожи и постепенное согревание из глубины, параллельно с восстановлением кровоснабжения. Для этого пострадавшему дают горячую пищу, питьё и таблетированные препараты – но-шпу, папаверин. Можно небольшое количество алкоголя – 30 мл, но не более. Теплоизолирующую повязку оставляют на 10 часов.
Не допускается растирание поражённых участков снегом и погружение в холодную воду, так как это лишь увеличивает продолжительность тканевой гипотермии и дополнительную травматизацию кожи.