Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменский государственный медицинский университет
Минздрав РФ»
Кафедра хирургических болезней лечебного факультета
Тема: Печеночная колика. Острый холецистит
Модуль 2. Заболевания желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы.
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов медицинских ВУЗов
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Утверждены Федеральным Институтом Развития Образования
Тюмень – 2017 г.
Печеночная колика. Ее возникновение сопряжено с нарушением оттока желчи, что влечет перерастяжение стенки желчный пузырь и капсулы печени. Капсула печени образована висцеральной брюшиной, а её растяжение приводит к выраженному болевому синдрому, даже без факторов воспаления. Этим она напоминает почечную колику, когда из-за камня почки или лоханки происходит перерастяжение капсулы почки и больной буквально «лезет на стену» от болей.
Основная причина (90%) печеночной колики это камни, застрявшие в шейке желчного пузыря или в «кармане Гартмана», что приводит к расширению желчного пузыря и растяжению капсулы печени. В результате лечения спазмолитиками камень покидает шейку и возвращается в просвет пузырь и приступ тут же прекращается. Если на фоне окклюзии шейки присоединяется инфекция и колика превращается в острый холецистит.
|
Если камни мелкие они могут проникать через пузырный проток в сам холедох и застревать в нем. Такой вариант также приведет
|
Каждый камень после того, как пройдет через БДС вызывает повреждение сосочка и его воспаление – папиллит. В результате воспаления быстро формируется стриктура БДС, которая еще больше способствует образованию флотирующих камней и сопровождается частыми приступами колики. Стриктуры БДС бывают трех степеней, при 3 степени сужение отверстие в БДС не превышает размера булавочной головки и приступы возникают при любом нарушении диеты.
Клиника печеночной колики: приступ часто провоцирует нарушение диеты, реже физическая нагрузка, но он может возникнуть и без всякой видимой причины. Боль возникает в правом подреберье и эпигастрии. Боль сильная и острая. Характерным для печеночной колики является иррадиация болей в спину, правую лопатку, правое плечо и область шеи справа (френикус-симптом). Иногда возникает холецисто-кардиальный симптом, когда боли распространяются на область сердца и очень похожи на сердечный приступ.
Характерная иррадиация болей является очень важным клиническим признаком, который позволяет отличить заболевание желчного пузыря от других заболеваний. Так, например, при почечной колике у больных с камнем почки или мочеточника боли иррадиируют в поясницу и вниз – в половые органы, промежность, внутреннюю поверхность бедра. А при аппендиците боли вообще никуда не иррадиируют. Возможна тошнота и рвота.
Объективно при печеночной колике: пульс может быть учащен. Признаки воспаления (подъем Т, озноб, лейкоцитоз) отсутствуют. Живот в правом подреберье болезненный, напряжен, в некоторых случаях могут быть даже симптомы раздражения брюшины. Желчный пузырь обычно не пальпируется. Имеются следующие положительные симптомы:
С. Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
С. Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами, больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы врача, возникают сильные боли и вздох прерывается.
С. Мюсси-Георгиевского – сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к усилению болей справа.
Лабораторные и инструментальные методы исследования. При развитии печеночной колики вследствие окклюзии шейки желчного пузыря анализы меняются мало. Количество лейкоцитов остается в норме или увеличено незначительно. При попадании конкремента в холедох может отмечаться рост билирубина за счет прямой фракции (в норме общий билирубин 20,8 мкмоль/л).
Из инструментальных методов при печеночной колике обычно используют УЗИ. При этом можно обнаружить камни в самом желчном пузыре, можно увидеть камень, «застрявший» в шейке пузыря или в «кармане Гартмана», сам желчный пузырь может быть увеличен (нормальные его размеры не превышают 10 см). Другие изменения на УЗИ в виде утолщения и расслоения стенки пузыря, появления жидкости рядом с пузырем характерны уже для острого холецистита. При развитии механической желтухи на УЗИ можно обнаружить расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, камень при этом, как правило, расположен в терминальной части холедоха, прикрыт ДПК, и увидеть его обычно не удается.
Для уточнения причины желтухи возможно использование Эндоскопической Ретроградной ХолангиоПанкреатоГрафии (ЭРХПГ). См. раздел Методы исследования желчных протоков.
Лечение: Приступ печеночной колики может быть купирован назначением комбинации спазмолитиков и анальгетиков (Баралгин, Платифилин, Бускопан, Спазмалгон). После купирование приступа должен быть рассмотрен вопрос об оперативном вмешательстве. Наличие камней в желчном пузыре и перенесенный приступ печеночной колики или холецистита являются показанием к плановому выполнению операции – холецистэктомии. Если таких приступов было много, тогда операция показана абсолютно. Само вмешательство преследует цель удалить желчные камни и желчный пузырь – как место образования камней.
Существует несколько способов удаления желчного пузыря, это: «классическая» широкая лапаротомия, мини – доступ и лапароскопический доступ, последний постепенно становится основным. Вне зависимости от доступа цель операции одна – удаление желчного пузыря вместе с камнями.
На сегодняшний день не существует, каких-либо способов консервативно излечения ЖКБ и нет каких-либо медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре. Это относится как к официальной, так и народной медицине. Не используется для лечения ЖКБ и ультразвуковое дробление камней, так как данный способ применяется исключительно для лечения мочекаменной болезни. Поэтому холецистэктомия на сегодняшний день остается единственным способом лечения ЖКБ.
Если у больного на УЗИ обнаружили (иногда случайно) камни желчного пузыря, но камни за всю его жизнь никогда не вызывали болевых ощущений, то эти формы ЖКБ не являются показанием к оперативному лечению. Такие пациенты могут спокойно жить без операции. Не является также показанием к оперативному лечению и УЗ признаки перегиба желчного пузыря. А вот наличие на УЗИ полипа желчного пузыря, особенно, если это крупный или быстро растущий полип, показанием к операции является. Но делается операция в этом случае, как профилактика развития рака.
|
Острый холецистит (ОХ) это воспаление желчного пузыря. Форма воспаления бывает от катарального до гангренозного с развитием некроза стенки пузыря, её перфорацией и желчным перитонитом. На рис. 21 представлен гангренозный холецистит. Видно, что пузырь увеличен в размерах, переполнен жидкостью (желчью и гноем), стенки его напряжены. Часть пузыря с кровоизлияниями (красного цвета), а большая часть покрыта желто-зеленым фибрином, пропитанным гноем, можно увидеть очаги некроза - грязно зеленые пятна.
В 90% случаев ОХ развивается на фоне ЖКБ, основным условием для его возникновения является нарушение оттока желчи из пузыря и присоединение инфекции. Чаще всего причиной нарушения оттока желчи является камень, застрявший в шейке желчного пузыря. В одних случаях камень в шейке может послужить только пусковым механизмом в развитии ОХ, в других случаях камень плотно фиксируется в шейке пузыря, и весь процесс будет протекать на фоне «отключенного» желчного пузыря. Такой холецистит называется «обтурационным » и в ряде случаев он превращается в изолированный от протоков мешок с гноем, что называется «эмпиема желчного пузыря».
Гораздо реже ОХ может развиваться без желчных камней, в таком случае он называется острым бескаменным холециститом. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря, за счет атеросклероз или тромбоз пузырной артерии у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы, тогда это будет – ферментативный холецистит.
В экстренной хирургии обычно не пользуются понятием «хронический холецистит» или «обострение хронического холецистита», даже если приступы холецистита были у пациента многократно. Термин хронического холецистита больше характерен для терапевтов. Это связано с тем, что в хирургии любой приступ ОХ рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гангреной стенки желчного пузыря и перитонитом. Поэтому термин «хронический холецистит» используется хирургами практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.
Классификация острого холецистита.
До настоящего времени наибольшее распространение получила классификация холецистита, где его делят на две группы неосложненный и осложненный (Крылов Л.Б. 1976).
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).
3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря), т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина – это вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении такой холецистит протекает по типу «водянки желчного пузыря», в этом случае желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах, при пункции из него можно получить большое количество светлой белесой жидкостью без примеси гноя. Если обтурационный холецистит осложнился гнойно-деструктивным процессом, тогда возникает «эмпиема желчного пузыря», и пузырь превращается в мешок заполненный гноем.
4. Острый холецисто-панкреатит. Предполагает сочетание холецистита и панкреатита. Последние годы многие хирурги отрицают наличие такой формы и предпочитают говорить либо о холецистите, либо панкреатите в зависимости от того, какая клиника преобладает.
5. Острый холецистит с механической желтухой. Сочетание холецистита с холедохолитиазом, стриктурой БДС и клиникой желтухи.
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).
Клиническая картина. Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики, но в отличии от неё имеются признаки воспалительного процесса, которые появляются симптомами интоксикации: подъем Т, тахикардия, общие проявления недомогания, лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево.
Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Как и при печеночной колике боли иррадиируют в поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфебрильная температура, иногда присоединяется озноб.
При объективном осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. При наличии обтурационного холецистита здесь же отчетливо можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Если изменения в стенке пузыря соответствуют флегмонозному и гангренозному воспалению, появляются признаки перитонита в виде мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (с. Щеткина-Блюмберга) в правом подреберье. Признаки перитонита при холецистите прогрессируют медленней, чем при аппендиците, но могут постепенно распространиться и на весь живот.
Симптомы острого холецистита:
С. Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
С. Захарьина – боль при поколачивании кончиками пальцев или ребром ладони в правом подреберье.
С. Кера – боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой (точка Кера).
С. Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.
В современных условиях с. Мерфи можно проверить и во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.
С. Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.
С. Образцева – возникновение болезненности при пальпации (надавливании рукой) правого подреберья во время вдоха больного. называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.
С. Лиховицкого - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Лабораторные исследования. Для ОХ характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становится ярко выраженным - 15-20 109/л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.
Инструментальные методы исследования. В настоящее время при ОХ чаще всего используют УЗИ. Другие методы для диагностики воспаления желчного пузыря неэффективны (Р-методы), либо используются для диагностики развившихся осложнений холецистита (КТ, МРТ, ЭРХПГ). Подробно это изложено в Главе 2, посвященной методам исследования желчных протоков.
УЗ-картина острого холецистита. Чаще всего ОХ возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо - желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени (дорожки). Когда острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки пузыря (обтурационный холецистит), на УЗИ желчный пузырь увеличивается в продольном направлении более 10см, а в поперечнике - более 3 – 3,5см. Наконец, прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита являются: утолщение стенки пузыря до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем и под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.
Тактика и лечение острого холецистита: не каждый пациент с ОХ, поступающий в дежурную больницу, подвергается операции, как это бывает, к примеру, у больных с острым аппендицитом. А если он все же оперируется, то не обязательно это операция делается сразу при поступлении. Чтобы понять, как лечить больных с ОХ, нужно усвоить 3 принципа:
1. Экстренная операция в первые часы с момента поступления в дежурную больницу выполняется только тем больным, у которых уже развился перитонит – местный или разлитой. Ещё одно показание к экстренной операции – это гнойный холангит. Но, во-первых, гнойный холангит в настоящее время встречается редко, а во-вторых, для того, чтобы убедиться в наличии этого осложнения, уходит много времени, иногда несколько суток.
2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, в/в инфузия растворов (глюкозы, физ.раствор). Если в течение этого периода клиника холецистита не исчезла, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.
3. Если клиника ОХ в течение суток купировалась, то вопрос об экстренной операции снимается. Но надо помнить, что наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более, если этот приступ был не первый) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии. Такая операция может быть выполнена даже без выписки больного из стационара, но чаще такого пациента выписывают из больницы в поликлинику, где его ставят на очередь на плановую операцию. Ожидание на плановую холецистэктомию в г.Тюмени в настоящее время составляет около 2-х месяцев.
Операция. Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозный или гангренозный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни, и в последующем новые камни не могут образоваться, так как практически всегда они образуются в желчном пузыре. Вся желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнут грубые морфологические изменения в желчных протоках и поджелудочной железе (стеноз БДС, флотирующие камни и пр.), то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком с минимальными ограничениями в диете.
Выделяют различные доступы при выполнении операции, при этом цель операции и ее объем остаются неизменными – удаление воспаленного желчного пузыря вместе с камнями. Но использование современных технологий снижает травматичность вмешательства, в результате послеоперационный период протекает намного легче, а сроки реабилитации становятся короче.
Выделяют 3 основных доступа.
1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.
2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.
3. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием лапароскопа, оснащенного видеокамерой, телемонитора и специального электроинструмента. Операция производится через 3 прокола на передней брюшной стенки. В настоящее время это операция распространяется все шире и шире, существуют клиники, где их количество на фоне других доступов приближается к 80-90%.
|
На рис. 3А показана, как выполняется лапароскопическая холецистэктомия. В брюшную полость через проколы введена видеокамера и инструменты.
|
|
Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.
|
Суть операции в следующем (рис.4): на коже живота в области желчного пузыря выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь и камни. Затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, чтобы излечить больного даже от некоторых деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря. Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ.