Гангренозный холецистит с развитием перитонита обычно является следствием перехода флегмонозной стадии воспаления в гангренозную с развитием некроза и перфорацией стенки пузыря. Кроме того, встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне тромбоза пузырной артерии и острой ишемии пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. В целом надо отметить, что переход флегмонозного холецистита в гангренозную стадию может протекать медленней, чем при других острых хирургических заболеваниях и занимает несколько дней и даже недель. Процесс склонен к отграничению за счет ограничения пузыря сальником и образования вокруг него инфильтрата. Это делает диагностику более трудной, но не делает перитонит менее опасным. Ещё более скрытно протекают явления деструктивного холецистита и перитонита у лиц пожилого и старческого возраста.
При перфорации пузыря в брюшную полость развиваются симптомы перитонита, нарастают признаки интоксикации. Состояние больного тяжелое, Т тела повышенная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот напряжен, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) положительные. В поздних стадиях перитонита живот вздут за счет пареза кишечника, перистальтика кишечника снижена или отсутствует. В анализах: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особой формой перитонита, характерной для некоторых больных с ОХ. Одной из причин его возникновения является рефлюкс секрета поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности желчного пузыря, его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.
Клиническая картина острого холецистита в этом случае соответствует желчному перитониту, который начинается более скрытно и протекает медленней, чем перитонит, вызванный перфорацией пузыря. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желчного выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены вяркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза его стенки и перфоративные отверстия отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость стекает (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.
Лечение любого перитонита заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в разделе посвященному Перитониту.
Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это неправильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.
Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер, то формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, то из него эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь». Если воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.
Заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может оборваться. Если этого не происходит, то воспаление прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного ОХ, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах до 11 - 14 см желчный пузырь можно увидеть и на УЗИ, на УЗИ также можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень. Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.
Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном ОХ. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше, кроме того вы видите, что при этом желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию.
Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный и печеночный протоки, долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируется одиночный или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при этом относится к наиболее опасным. При развитии холангита состояние больного быстро становится крайне тяжелым и без лечения может закончиться смертью.
Особенностью этого осложнения является то, что оно никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков. Условием возникновения холангита является обязательное нарушение оттока желчи, вызванное холедохолитиазом, стриктурой холедоха или БДС. На фоне застоя желчи, происходит присоединяется инфекция и развитие гнойного процесса.
Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-400С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 400С и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.
Состояние больных тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита и болезненностью в правом подреберье, определяются увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ). Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени. Появляются признаки сепсиса: высокая Т сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падает АД, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания. В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин). Смерть наступает от печеночно-почечной недостаточности.
|
Лечение. Гнойный холангит является показанием к экстренной операции. Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют холецистэктомии, но кроме того лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков. По сути дела, поступают, как с обычным гнойником - «вскрыть и дренировать». Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают трубчатый дренаж, конец которого через кожу живота выводят наружу. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к купированию явлений воспаления и холангита, если у больного была желтуха - она тоже купируется. Сам дренаж может иметь разные формы и способы введения, см. рис.5: Т-образную форму (б) (дренирование по Керу), либо это пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце, введенная вверх или вниз (а, в).
Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопический (подробно в разделе, посвященному инструментальному исследованию желчных путей). С помощью эндоскопического аппарата – дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят БДС. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают (папиллотомия), из холедоха извлекают камни. Этого бывает достаточно, чтобы избавить больного от холангита и от желтухи. Если по тяжести состояния больного невозможно выполнить это вмешательство полностью, тогда с помощью дуоденоскопа через БДС в холедох заводят тонкий трубчатый дренаж. Другой конец дренажа аккуратно выводят через ДПК, желудок, пищевод и нос – наружу. По дренажу начинает выделяться гной и желчь, это приводит к быстрому улучшению состояния больного, исчезают признаки интоксикации и желтухи. Последний метод называется назобилиарное дренирование.
Механическая желтуха. Течение острого калькулезного холецистита может осложниться проявлениями механической желтухи. Такая ситуация возникает, когда воспаление желчного пузыря происходит на фоне обтурации камнями магистральных желчных протоков (холедохолитиаз) или наличии стриктуры БДС. Часто камни желчного протока и стриктура БДС сочетаются.
При сочетании холецистита с механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Болевой синдром в правом подреберье сочетается с окрашиванием кожных покровов в желтый цвет, появлением темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда. В анализах крови на фоне лейкоцитоза и сдвига Л-формулы влево отмечается высокий уровень билирубина от 60-80 до 200-300 мкмоль/л (в норме 20,8), повышение билирубина происходит за счет его прямой фракции. Подробно об этих признаках написано в разделе «Механическая желтуха».
Сочетание воспаления желчного пузыря и механической желтухи усложняет выбор методов лечения больного. С одной стороны, больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидировано нарушение оттока желчи. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития гнойного холангита.
В зависимости от уровня технического оснащения лечебного учреждения и состояния больного могут быть использованы несколько вариантов лечения больного.
1. Выполнения ЭРХПГ, эндоскопическое рассечение БДС (папилосфинктеротомия), извлечение через БДС из холедоха камней или установление трубчатого дренажа (назобилиарное дренирование) через дуоденальный сосочек – ДПК – желудок – пищевод – нос. В дальнейшем, при наличии деструктивного холецистита больному выполняется холецистэктомия и дренирование брюшной полости.
2. Выполнение открытой холецистэктомии. Во время операции проводится интраоперационная холангиография, холедохотомия и ревизия холедоха зондом. При наличии камней они извлекаются из холедоха. Если у больного перитонит и состояние тяжелое, то какие-либо сложные манипуляции на холедохе могут оказаться слишком рискованными и тяжелыми для больного. В этом случае просто выполняют холецистэктомию, а в холедох устанавливают трубчатый дренаж, как это было описано выше в разделе «Гнойный холангит» Рис.5.
3. У самых тяжелых больных при наличии перитонита и тяжелой сопутствующей патологии может быть выполнен минимальный объем операции – холецистотомия. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке в желчный пузырь устанавливается трубчатый дренаж, который выводится наружу, через дренаж происходит отток гноя и желчи, что обычно позволяет купировать одновременно и приступ холецистита, и механическую желтуху.
Острый холецистит на фоне внутренних свищей. У больных с длительным анамнезом, болеющих ЖКБ в течение многих лет и перенесших многочисленные приступы острого холецистита возможно формирование свищей между желчным пузырем и кишечником. Механизм формирования свищей следующий: воспаление желчного пузыря сопровождается воспалением окружающих тканей (перихолецистит), что в итоге приводит к развитию вокруг пузыря спаечного процесса, в который вовлекаются петли кишечника. Петли кишечника оказываются прочно сращенными с желчный пузырем, при этом крупные камни могут вызвать пролежень стенки желчного пузыря и одновременно кишечника, при этом камни проваливаются в просвет кишки, а в этом месте формируются билиодигестивный (желче-кишечный) свищ без развития перитонита.
Внутренний свищ может быть сформирован между желчным пузырем и тонкой или толстой кишкой. Попадание тонко- и толстокишечного содержимого усугубляет течение холецистита, так как сопровождается попаданием в просвет желчного пузыря большого количества кишечной микрофлоры. Признаками внутреннего свища может быть наличие газа в желчном пузыре, выявленным при УЗ или рентгенологическом исследовании.
Лечение холецистита на фоне внутреннего билиодигистивного свища - оперативное и заключается в разобщении желчного пузыря и кишки, затем выполняют холецистэктомию, а рану на кишке ушивают.