Кисты печени
Кисты печени, не являясь новообразованиями, традиционно рассматриваются вместе с доброкачественными опухолями. Кистозные образования составляют около '/3 всех очаговых поражений печени. Различают непаразитарные (истинные и ложные) и паразитарные кисты (эхинококк и альвеококк) печени.
Морфология. Истинные непаразитарные кисты печени (НКП) представляют собой округлые полости, выстланные эпителием и содержащие жидкость. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см. В литературе есть описания кист, содержащих до 10 л жидкости. Различают ретенционные кисты (возникшие в результате механического растяжения при нарушении проходимости желчных протоков) и дизонтогенетические (являющиеся пороком развития ткани печени, главным образом желчных протоков). У подавляющего числа больных (80%) встречаются одиночные (солитарные) кисты. При наличии множества жидкостных образований, иногда до нескольких десятков, говорят о поликистозе печени, который почти в половине случаев сочетается с поликистозом почек. В этом разделе следует упомянуть и о редкой болезни Кароли, характеризующейся сегментарным кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков и часто осложняющейся внутрипеченочным образованием камней и холангитом.
Клиника. Клинические проявления НКП характеризуются выраженным полиморфизмом от латентного течения заболевания до пальпаторно определяемого опухолевидного образования в верхней половине живота. Нередко симптоматика появляется в связи с развитием осложнений клинического течения кист (кровоизлияние, прорыв в желчные пути или брюшную полость, малигнизация и др.). Инфицирование содержимого кисты приводит к формированию абсцесса, с характерной клинической картиной (озноб, лихорадка, боли в правом подреберье).
Диагностика. Основными методами диагностики жидкостных образований печени являются УЗИ и КТ, чувствительность которых при данной патологии достигает 100%. При УЗИ для кист характерна округлая форма и гомогенное содержимое, которое не дает отраженных сигналов (эхонегативное).
Лечение. До последнего времени лечение НКП проводилось путем резекции печени, частичного иссечения или энуклеации кисты, наружным или внутренним ее дренированием. Альтернативой хирургическому вмешательству все чаще становится пункционное склерозирующее лечение кист печени.
Суть метода заключается в пункции жидкостного образования и последующего склерозирования остаточной полости 96% этиловым спиртом. Объем вводимого склерозанта должен быть равен примерно половине объема удаленной жидкости.
Прогностически благоприятными критериями возможности пункционного склерозирующего лечения являются размеры образования (не превышающие 12 см), отсутствие внутренних перегородок и краевое расположение. При этом полное выздоровление наступает почти у 90% больных. Лечение считается эффективным, если диаметр остаточной полости не превышает 1 см.
Паразитарные кисты печени
Эхинококкоз — хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований. Считается, что эхинококкоз известен со времен Гиппократа.
Возбудителем гидатидозной (пузырчатой) формы заболевания является личиночная стадия цепня Echinococcus granulosus. Половозрелая форма гельминта — цестода длиной 2-7 мм, имеющая головку, 4 присосками и двойной короной из 35-40 крючьев, шейку и 2-6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой округлой формы, заполненной жидкостью и содержащей сколексы.
Окончательными хозяевами паразита являются домашние животные (собаки, кошки), волки, шакалы, песцы, лисы и другие хищники. От них личинки с фекалиями выделяются во внешнюю среду, откуда попадают с пищей уже к промежуточным хозяевам, какими являются домашние сельскохозяйственные животные, дикие копытные и человек. У промежуточного хозяина паразит проходит бесполый цикл развития. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах населения (работники скотобоен, пастухи, кожевенники). Доказана также возможность трансплацентарной передачи гельминтоза, и*
Эхинококкоз довольно широко распространен. Лечение этого заболевания стало проблемой в Южной и Северной Америке, Австралии, странах Средиземноморья и на Балканском полуострове. Гельминтоз распространен в Сибири, Казахстане, Киргизии, Татарстане. Его этиология известна еще с конца XVII века.
Чаще всего эхинококком поражаются печень (до 85%), затем легкие, головной мозг, селезенка и реже другие органы. Ленточный червь (цистода) живет в кишечнике окончательного хозяина. Зрелые членики гельминта выбрасываются с фекалиями наружу, в каждом из них содержится 500-800 яиц (онкосферы с 6 крючьями), которые очень устойчивы во внешней среде.
Шестикрючный зародыш попадает в кишечник промежуточного хозяина и дистальнее желудка внедряется в толщу слизистой оболочки, сбрасывает крючья, и с током крови и лимфы разносится в разные органы, прежде всего в печень. Там онкосфера превращается в эхинококковый (гидатидозный) пузырь.
Эхинококковая киста (гидатида) имеет три слоя: внутренний — герминативный (зародышевый) и наружный — кутикулярный (хитиновый). Поверх их имеется капсула из фиброзной ткани. Внутри кисты может происходить почкование герминативной оболочки с образованием вторичных (дочерних) и третичных (внучатых) пузырей (бесполое развитие), которые в свою очередь продуцируют сколексы. Гидатиды локализуются в различных отделах печени, могут быть единичными (солитарное поражение) и множественными. Содержимое кисты — прозрачная жидкость, содержащая большое количество белка и сколексы. Описаны случаи, когда киста имела объем до нескольких десятков литров.
Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее воздействие, особенно выраженное при множественном эхинокок-козе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования хитиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность.
Клиника. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно при флюорографии в легких или УЗИ в печени и других органах.
Симптоматика зависит от величины кисты (кист), ее локализации и развившихся осложнений. Среди общих симптомов следует отметить пигментацию кожи, субфебрильную лихорадку, анемию, истощение, боли в правой подреберной области. При пальпации иногда определяется плотноэластическое образование в правом подреберье или эпигастрии. В случае гибели паразита киста склерозируется, а в ее капсуле откладываются соли кальция. Эхинококковые кисты могут сдавливать сосуды и желчные протоки. При нагноении кист (15-34%) возникает клиническая картина вялотекущего абсцесса печени. Иногда может наступить разрыв кисты, сопровождающийся анафилактическим шоком и развитием перитонита. В ряде случаев возникает прорыв кист в желчные пути (5-10%), желудок и ободочную кишку. Приблизительно в 1% случаев киста может прорваться в плевральную полость и бронхиальное дерево. При этом возникает резкая боль в боку, сильный кашель, одышка и цианоз. В мокроте могут обнаруживаться примесь желчи и обрывки оболочек кисты.
Диагностика. Ведущим современным методом выявления эхинококковых кист печени, их локализации, размеров и количества является УЗИ, которое позволяет в 88% установить правильный диагноз. При сонографии гидатидозная киста выглядит как жидкостное образование с неровными контурами, наложениями на стенках, с внутренними перегородками и дочерними кистами.
Для дифференциальной диагностики выявленных жидкостных образований используют специфические иммунологические методы: реакцию латексагглютинации (РЛА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноэлектрофорез (ИЭФ) и встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), выявление флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90-97%. Проводят также реакции на выявление в крови специфических антител в ответ на внедрение антигена паразита.
Сочетание УЗИ с серологическими реакциями (РЛА, РНГА, ИФР и др.) повышает выявляемость эхинококкоза до 92-93%, а выполнение на завершающем этапе КТ позволяет довести этот показатель до 98-100%.
В случае гибели паразита в стенке кисты откладываются соли кальция, при этом обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить образование с четкими рентгеноконтрастными контурами.
Лечение. Радикальными операциями для лечения гидатидозного эхинококка считаются или резекция печени с кистой, или иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (так называемая идеальная эхинококэктомия). Оставленная или не полностью удаленная фиброзная капсула в большинстве случаев приводит к рецидиву заболевания. Для обеззараживания фиброзной оболочки используют спирт, йод, формалин, 80% глицерин и др. Вместе с тем, хирургическое вмешательство при эхинококкозе должно основываться на органосохраняющих принципах, так как нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимости повторной операции.
При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментозное лечение препаратом альбендазол (син. — зентел) в дозе 10 мг/кг/сут в течение 3 мес.
Все больные должны находиться на диспансерном наблюдении. После операции 1-2 раза в год они проходят обследование, которое включает общие анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АЛТ, ACT, оценку протеинограммы, серологическое исследование (ИФА, РНГА), УЗИ (по показаниям КТ). Больные могут быть сняты с учета при отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакциях в течение 5 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.