Анатомо-топографическое строение пупочной области и пупочной грыжи
Анатомо-топографическое строение пупочной области. По строению пупочная область состоит из: кожи, подкожной клетчатки, поверхностной двухлистковой фасции, глубокой фасции, наружного и внутреннего косых мускулов живота, прямого и поперечного мускулов живота, поперечной фасции, предбрюшинного жира и париетальной брюшины (рис.6).
Кровоснабжение области осуществляется за счет последних межреберных, поясничных, краниальной и каудальной надчревных артерий.
Иннервация области происходит за счет последних межреберных вентральных ветвей первого и второго поясничных нервов (подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового).
Пупочная грыжа (Hernia Umbilicalis) имеет следующие анатомические признаки: а)
a) грыжевое отверстие (ворота)
b) грыжевой мешок
c) грыжевое содержимое.
Грыжевым отверстием может служить ненормально широкая естественная щель (пупочное кольцо) или разрыв брюшной стенки. Его называют грыжевым кольцом, когда оно узкое и короткое, грыжевыми воротами - при широком разрыве; грыжевым каналом, когда оно пересекает стенку полости под углом и удлинено. Грыжевое отверстие с течением времени постепенно расширяется.
Грыжевой мешок образуется париетальной брюшиной, часто с подлежащей фасцией. По срединной, вентральной линии стенка грыжевого мешка представлена самой брюшиной; здесь она истончена. Грыжевой мешок, постепенно расширяясь, иногда достигает огромных размеров. В нем различают устье (место сообщения с анатомической полостью), шейку (наиболее узкий участок входа в мешок), тело (расширенный отдел вместилища) и дно. В большинстве случаев при длительном существовании грыж мешок местами прорастает рубцовой тканью. При этом в нем возникают перемычки, спайки, формируются сообщающиеся камеры.
Грыжевое содержимое в составе прилежащих к грыжевому отверстию подвижных органов нередко выступает из полости своими значительными по объему отделами, деформируя соответствующие участки тела. Иногда к основному грыжевому содержимому в большом количестве добавляется транссудат - “грыжевые воды”.
Классификация и этиология пупочных грыж.
Пупочные грыжи по этиологии могут быть врожденными и приобретенными.
Грыжи врожденные (H. congenitae) - Развиваются вследствие несвоевременного заращения пупочного кольца в постнатальный период пупочное кольцо вскоре после рождения облитерируется и зарастает фиброзной тканью. Если этого не происходит, то молодая соединительная ткань, закрывающая пупочное кольцо, под влиянием внутрибрюшного давления растягивается и дает начало формированию грыжи. В этиологии пупочных грыж многие авторы придают существенное значение врожденным недостаткам развития с внутриутробным формированием широкого пупочного кольца, считая такой порок наследственным. Элемент врожденного предрасположения - замедленное редуцирование пупочной вены и пупочной артерии с урахусом. Из остатков этих тяжей образуются подобия связок: пупочно-печеночная и пупочно-пузырная. При повышении внутриутробного давления подвешенное на связках пупочное кольцо растягивается в противоположных направлениях. У грыжоносителей эти тяжи, действующие как связки, обнаруживаются даже в 5-месячном возрасте. Такой механизм растяжения проявляется во время родов и в последующем до стабильного уплотнения тканей, участвующих в образовании пупочного кольца.
Пуповина у многоплодных животных сравнительно короткая по отношения к длине матки у тех плодов, которые располагаются в передних отделах рогов. Натяжение ее сказывается на состоянии пупочного кольца (расширение) до выхода плодов их родовых путей.
Грыжи приобретенные (H. Acquisitae) - образуются в связи с повреждением брюшной стенки, при чрезмерном напряжении брюшных мышц в результате повышения внутрибрюшного давления(тяжелые роды, тяжелая работа, при сильных тенезмах, падение и т. п.),а также после полостных операций. В основе образования приобретенных пупочных грыж лежит нарушение равновесия между брюшинным давлением и сопротивлением брюшной стенки. Натяжение брюшной стенки ведет к повышению внутрибрюшного давления, что способствует расхождению краев грыжевого кольца, выпячиванию брюшины и внутренностей через искусственно образовавшееся отверстие.
Форсированное расширение пупочного кольца неизбежно при отрывании пуповины у новорожденного, если оно выполняется без должного фиксирования оставляемой культи.
Оперативное вмешательство также нередко сопровождается образованием грыж, когда восстановление брюшной стенки выполняется без должного, последовательного смыкания ее тканевых пластов.
Способствующими образованию грыж факторами являются погрешности в кормлении и содержании. Имеется в виду несбалансированность рационов; недостаточность витаминов, макро- и микроэлементов; содержание животных в затемненных помещениях при отсутствии достаточного моциона. Именно этим предопределено возникновение большого числа грыж, особенно у животных, рождающихся зимой и в начале весны, когда полноценное кормление и благоприятные условия содержания труднее обеспечиваются.
По состоянию содержимого различают грыжи вправимые, невправимые, ущемленные.
Грыжа вправимая (H. reponibilis) характеризуется свободной подвижностью содержимого. Наполнение мешка не сопровождается болезненностью. Ткани его стенки при этом только несколько растягиваются, но остаются такими же эластичными, как и после репозиции содержимого, что легко достигается равномерным надавливанием рукой или изменением положения тела животного. Другие симптомы, определяемые пальпаторно (консистенция содержимого, особенности смещения его в грыжевом кольце), аускультацией (перистальтические шумы, наличие газов), дополняют конкретные данные к уточнению диагноза, к определению размеров, формы, плотности грыжевого кольца.
Грыжа невправимая (H. irreponibilis) характеризуется сращением стенки грыжевого мешка с брюшным покровом содержимого. Такая грыжа возникает вследствие срастания содержимого с грыжевым мешком в связи с адгезивным перитонитом. При невправимой грыже с относительно узким кольцом содержимое (чаще всего сальник) неизменно фиксировано в грыжевом мешке. Со временем он склерозируется и приобретает вид гроздевидных, липоматозных разрастаний, каждая из долек которых превышает по объему диаметр грыжевого отверстия.
При Грыже ущемленной (H. incarcerata) наступает угрожающее жизни осложнение. Оно обусловлено сжатием содержимого на уровне грыжевого кольца. Различают ущемления эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает в связи с сокращением тканей грыжевого отверстия и прилежащих участков брюшной стенки. Когда при повышении внутрибрюшного давления в грыжевое отверстие проникает кишечная петля, сразу возникает механизм странгуляции: эластическое кольцо циркулярно сдавливает кишечную петлю. В дальнейшем рефлекторное спазмирование, предопределяемое болезненностью, усиливается.
Каловое ущемление обусловлено механизмом сдавливания отводящего колена при нарастающем наполнении приводящего. В этом случае также присоединяется рефлекторное спазмирование. Наиболее верным будет учитывать сочетанное действие обоих этих механизмов: в одном случае эластическое странгулирование дополняется наполнением приводящего колена кишки, в другом - к давлению приводящим коленом, наполняющимся кашицеобразным содержимым и газами, присоединяется спастическое сдавливание кольцом.
В основе патолого-анатомических изменений при ущемлении лежит нарушение крово- и лимфообращения. Вначале оно характеризуется отеком содержимого, вследствие сдавливания лимфатических сосудов и вен; по уровню грыжевого кольца образуется странгуляционная борозда, в грыжевом мешке в ограниченных количествах скапливается транссудат. С нарастанием венозного застоя ущемленный орган становится цианотичным, а в дальнейшем - сине-багровым; этот отек не исчезает под давлением пальца, что свидетельствует о наступившем стазе. Такое необратимое состояние возникает в кишечной петле в течение 10 - 12 часов; слизистая оболочка становится проницаемой для микробов и возникает гангрена грыжевого содержимого, мешка и его покровов.
Патогенез
Врожденные грыжи развиваются вследствие несвоевременного заращения пупочного кольца в постнатальный период.
Пупочное кольцо вскоре после рождения зарастает фиброзной тканью. Если этого не происходит, то молодая соединительная ткань, закрывающая пупочное кольцо, под влиянием внутрибрюшинного давления растягивается и дает начало образованию грыжи.
В основе образования приобретенных пупочных грыж лежит нарушение равновесия между брюшинным давлением и сопротивлением брюшной стенки. Напряжение брюшной стенки при падениях, ударах, тяжелой работе и сильных тенезмах ведет к повышению внутрибрюшинного давления. Последнее способствует расхождению краев грыжевого кольца, выпячиванию брюшины и внутренностей через искусственно образовавшееся отверстие.
При ущемленной грыже возникает резкое нарушение кровообращения в ущемленной петле кишечника; припухлость увеличивается в объеме, становится плотной и напряженной. В полости ущемленной кишки быстро развивается микрофлора, которая вызывает гангренозный процесс в кишечной стенке, переходящий на брыжейку и развивается гнойный перитонит.
Клинические признаки
Основные симптомы, возникающие при пупочной грыже: В области пупка обнаруживают припухлость, в глубине которой часто прощупывается расширенное пупочное отверстие. При вправимых грыжах содержимое грыжевого мешка смещается через это отверстие в брюшную полость. После кормления припухлость увеличивается. При выпадении кишечника улавливается его перистальтика.
При развитии пупочной грыжи в области пупка появляется резко ограниченная, безболезненная, мягкая припухлость чаще полушаровидной формы. При аускультации припухлости прослушиваются перистальтические шумы кишечника. При вправляемой грыже ее содержимое вправляют в брюшную полость, после чего удается прощупать края грыжевого кольца, определить его размеры и форму. Невправимая грыжа не уменьшается в размерах от давления, ее содержимое не удается вправить в брюшную полость ввиду наличия спаек грыжевого мешка с грыжевым содержимым. Невправимые грыжи могут ущемляться. В этих случаях животное вначале сильно беспокоится, а позднее оно угнетено, отказывается о корма. Попутно с этим отмечают отсутствие дефекации, повышение температуры тела, частый и слабый пульс, (у собак и свиней наблюдается рвота). Припухлость в пупочной области становится болезненной и напряженной, а затем и горячей вследствие быстрого развития перитонита. При больших пупочных грыжах иногда наблюдают воспаление грыжевого мешка в результате травм, а при внедрении микробов в области мешка образуются абсцессы, возникает некроз тканей, появляются изъязвления кожи.