| Информационная анкета о клиенте | |||||||||
| ФИО | Дата | ||||||||
| Инструкция С помощью этой таблицы мы просим вас предоставить достоверную персональную информацию. Пожалуйста, ответьте на все вопросы максимально точно и при этом максимально лаконично. Предупреждение Пожалуйста, признайте тот факт, что работать непосредственно с вашим врачом до, во время и после обращения за консультацией – это ваша ответственность. Любая представленная информация должна быть обсуждена с вашим врачом. Если вы решите использовать эту информацию без предварительного согласия Вашего врача, вы соглашаетесь принять на себя полную ответственность за Ваше решение. | |||||||||
| Основная информация | |||||||||
| 1) Ваш пол | 2) Сколько вам лет? | 3) Дата вашего рождения | |||||||
| 4) Ваш рост | 5) Ваш вес (утром натощак) | ||||||||
| 6) Укажите % жира в организме (если известно) | |||||||||
| 7) Укажите ваши специфичные цели (проранжируйте цели от 1 до 8: 1 – очень важно, 8 – наименьшая важность) | |||||||||
| Улучшение здоровья | Повышение выносливости | Увеличение мышечной массы | Снижение жировой массы | ||||||
| Увеличение силы | Спортивная специфичная цель* | Увеличение мощности | Увеличение веса | ||||||
| *Приведите спортивное/соревновательное мероприятие, к которому вы готовитесь | |||||||||
| 8) Существует ли ограничение по времени для достижения цели? | |||||||||
| 9) Обведите одно из двух условий: А. Быстрый прогресс (трудно поддерживать после) Б. Получение результата (процесс может быть не быстрым), который легче поддерживать Объясните свой выбор: | |||||||||
| Информация об упражнениях (опционально – если вы не занимаетесь регулярно – прейдите к вопросу 16) | |||||||||
| 10) Проранжируйте ваши навыки в следующих упражнениях (поставьте галочку в соответствующей клетке): | |||||||||
| Упражнения | Продвинутый | Средний опыт | Новичок | Незнакомо | |||||
| Бег | |||||||||
| Другие аэробные упражнения ______________________ | |||||||||
| Интенсивные групповые программы | |||||||||
| Силовые упражнения с отягощениями | |||||||||
| Йога | |||||||||
| Пилатес | |||||||||
| Плавание | |||||||||
| Танцы | |||||||||
| Другое ______________________________________________ | |||||||||
| 11) Вы занимаетесь регулярно в настоящий момент? (минимум 3 раза в неделю). Нужное обведите - ДА Если вы ответили ДА, переходите к вопросу 12 - НЕТ Если вы ответили НЕТ, переходите к вопросу 16 | |||||||||
| 12) Как долго вы занимаетесь без перерыва? | |||||||||
_____________________ ____________________________
(подпись клиента) (расшифровка)
| Информационная анкета о клиенте | |||||||||||||
| ФИО | |||||||||||||
| 13) В таблице, приведенной ниже укажите какой тип упражнений вы обычно используете в каждом дне: тренировки с весом (ВЕС), интервальное кардио (ИК), низкоинтенсивное кардио (НК), специфичные для спорта тренировки (СТ) (опционально) | |||||||||||||
| День | ПН | ВТ | СР | ЧТ | ПТ | СБ | ВСК | ||||||
| Тип упражнений | |||||||||||||
| 14) В таблице, приведенной ниже, укажите примерное время тренировки для каждого дня (в минутах) | |||||||||||||
| День | ПН | ВТ | СР | ЧТ | ПТ | СБ | ВСК | ||||||
| Продолжительность | |||||||||||||
| 15) Пожалуйста, распишите свой тренировочный график и план (упражнения, дни, подходы, веса, продолжительность) Перейдите к вопросу 17 | |||||||||||||
| 16) Если вы не занимаетесь сейчас регулярно, то были ли в вашей жизни регулярные занятия (мин 3 раза в неделю). Обведите подходящее: ДА Если вы ответили ДА, то как долго это продолжалось и как давно вы закончили? __________________________ НЕТ | |||||||||||||
| Информация об образе жизни | |||||||||||||
| 17) Какая ваша профессиональная деятельность? Кем вы работаете? | 18) Какой уровень активности на вашей работе? Низкий Средний Высокий | ||||||||||||
| 19) Предполагает ли ваша работа вахтовый режим (смены) | 20) Если у вас обычный режим, когда вы работаете? Утром Днем Вечером Ночью | ||||||||||||
| 21) Как часто вы путешествуете? Редко Несколько раз в год Несколько раз в месяц Еженедельно | |||||||||||||
| 22) Пожалуйста, укажите список физических занятий, которые вы практикуете вне тренажерного зала и работы: | |||||||||||||
| 23) Если вы имеете любые диагностированные проблемы со здоровьем – укажите их ниже: | |||||||||||||
| 24) Если вы принимаете какие-либо медикаменты – укажите их ниже: | |||||||||||||
| 25) Какие дополнительные терапии и вмешательства вы применяли в связи с проблемами со здоровьем? Укажите их: | |||||||||||||
| 26) Если вы имеете какие-либо травмы – укажите их: | |||||||||||||
| 27) Какие дополнительные терапии и вмешательства вы применяли в связи с травмами? Укажите их: | |||||||||||||
| 28) Пожалуйста, заполните таблицу ниже, согласно вашему обычному ежедневному графику активности, включая пробуждение, рабочие перерывы, тренировки и отход ко сну. Напишите, чем вы заняты в каждый промежуток времени. Если у вас несколько вариантов дней (по видам активности и графику активности – используйте дополнительные колонки | |||||||||||||
| Промежуток времени | Занятие/активность | Промежуток времени | Занятие/активность | Промежуток времени | Занятие/активность | ||||||||
| Подъем | Подъем | Подъем | |||||||||||
| Отход ко сну | Отход ко сну | Отход ко сну | |||||||||||
| Информационная анкета о клиенте |
| ФИО |
| Информация об образе жизни (продолжение) |
| 29) Постарайтесь указать примерное количество денег, которое вы тратите на продукты в месяц: |
| 30) Как часто вы ходите в продуктовые магазины (сколько раз в неделю)? |
| 31) Сколько приемов пищи вы потребляете в ресторанах или сетях быстрого питания в неделю? |
| 32) Сколько денег вы тратите на добавки в месяц (витамины и прочее)? |
| 33) Если вы знаете свои какие-либо аллергические реакции на продукты – укажите их: |
| 34) Существуют ли какие-либо другие продукты, к которым вы частично чувствительны (газообразование, вздутие и т.д.)? |
| 35) Если вы сейчас принимаете какие-либо добавки – укажите их: |
| Прочая информация |
| 36) Укажите любую дополнительную информацию, которая по вашему мнению может быть важной или полезной в разработке индивидуализированной системы питания: |
| 37) Пожалуйста, поделитесь вашими наиболее частными жалобами на здоровье, питание и физическое состояние: |
| Вы закончили заполнение анкеты. Пожалуйста, принесите/отправьте ее вместе с графиком текущих тренировок (если имеется) и дневником питания на первый прием к вашему специалисту |