Беременность и хронический гломерулонефрит.

У беременных частота гломерулонефрита колеблется от 0,1 до0,2 %.

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному пораже­нию клубочков.

Этиология: возбудителем заболевания является В-гемолитический стреп­тококк А. Входными воротами инфекции служат миндалины. Развивается через 10-15 дней после перенесенных ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии.

Способствующий фактор – переохлаждение.

Развивается в молодом возрасте.

Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выде­лять 2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хронический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной, латентной.

Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.

Клиническая картина. Клиническая картина хронического гло­мерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм.

При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов.

При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недоста­точностью.

При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мо­чевом синдроме.

При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Чаще всего (63%) беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита Ей присущ маловыраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры. К латентному гломерулонефриту относится гематурическая форма с выраженной макрогематурией

Диагностика. В ОАМ при микроскопии моче­вого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

В ана­лизах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов.

В ОАК – анемия.

В биохимическом анализе крови выражена гипо- и диспротеинемия, увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом тече­нии заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител.

Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по сравнению со здоровыми беременными.

Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почеч­ный кровоток.

Осмотр окулиста и ЭКГ при артериальной гипертензии.

Степень риска для матери и плода: I степень — латентная форма хронического гломерулонефрита; II степень — нефротическая форма хронического гломерулонефрита; III степень — гипертоническая и смешанные формы, острый и обострение хронического гломерулонефрита, любая форма заболевания с почечной недостаточностью. Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Лечение. Беременные должны находиться под постоянным наблюде­нием нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптоматическим.

С целью снижения артериального давления назначают клофелин, анаприлин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят об­щеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.

Течение и ведение беременности. При ранней явке форма гломерулонефрита должна быть уточнена (госпитализация на 8-10 неделе). Повторные госпитализации требуются при обострении заболевания, присоединении позднего гестоза, ухудшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 недели до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Беременность часто ос­ложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины. Прогрессирование заболевания и переход одной формы гломерулонефрита в другую.

Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынаши­ванием, гипоксией, гипотрофией плода и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения.

Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родоразрешения. Такими показаниями являются обострение хро­нического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции по­чек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внутриутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, аналь­гетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокращают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выполняют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хрони­ческого гломерулонефрита.

Беременность и мочекаменная болезнь.

Эта патология у беременных встречается довольно часто.

В развитии ее играют роль изменения фосфорно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот.

Боль­шое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почеч­ного камня, на который наслаиваются кристаллы.

Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни в 60—80% случаев присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточ­ников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 боль­ных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухуд­шается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут возникать в послеродовом периоде.

Клиническая картина. Заболевание проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов.

Боль лока­лизуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных оста­ется удовлетворительным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается паль­пировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беремен­ности объективное обследование крайне затруднительно.

Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инструментальных методов иссле­дования можно использовать УЗИ, хромоцистоскопию, пробу с индигокармином.

В ОАМ при исследовании осадка мочи обнаруживают значительное коли­чество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кри­сталлов солей.

Лечение почечной колики. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор, ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внут­римышечно.

У большинства беременных женщин удается купировать приступ почеч­ной колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опас­ностью стойкого нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязательно сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.

Течение и ведение беременности и родов. Болевые при­ступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, прежде­временных родов. Возможно развитие и более грозных осложнении — преж­девременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии.

Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с час­тыми, плохо поддающимися лечению приступами, в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный.