Влияние беременности на пиелонефрит.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1-0,2%).

Беременность и пиелонефрит.

Пиелонефрит - инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки.

Классификация:

1) Гестационный пиелонефрит ( пиело­нефрит беременных) возникает впервые во время беременности.

2) Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающие факторы для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются:

1) нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки (механическое давление матки);

2) перестройка гормонального статуса;

3) перестройка иммунного статуса;

4) рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, лоханочно-ренальный)

5) наличие очагов хронической инфекции в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции;

Путь распространения: гематогенный,

лимфогенный

восходящий (по стенке и просвету мочеточника).

Этиология: кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др.

Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстидеальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов ' образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки.

Длительно существующий воспалительный процесс завершается скле­розированием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщи­вание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет.

Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода.

В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38-39, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу на 2-3 день, с иррадиацией по ходу мочеточника, в бедро, паховую область.

Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей.

При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. По­этому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приоб­ретают лабораторные методы исследования.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиело­нефритом, возникшим во время беременности;

II степень — больные хрони­ческим пиелонефритом, существовавшим до беременности;

III степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска бере­менность противопоказана.

Влияние пиелонефрита на беременность.

Пиелонефрит во время беременности может привести к выкидышу (угрожающий или начавшейся), преждевременным родам, поздним гестозам, инфицированию плода, гипоксия плода, гипотрофия плода, внутриутробная гибель.

Влияние беременности на пиелонефрит.

Во время беременности могут участиться обострения пиелонефрита, развитие апостематозного пиелонефрита (образование мелких гнойничков в корковом слое или под капсулой), формирование карбункула, абсцесса, развитие нефрогенной гипертензией (при хроническом пиелонефрите)

Диагностика основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями.

В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов.

При исследовании общего анализа мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке— ураты, фосфаты, оксалаты.

Проба Зимницкого показывает сниже­ние концентрационной функции почек.

Пробы Нечипоренко или Амбюрже - скрытую лейкоцитурию, бактериурию, протеинурию.

Проба Реберга помо­гает исследовать клубочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита.

Проба по Зимницкому - гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015)

Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам.

УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

почек.

Лечение.

Беременная госпитализируется вдородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед беременности возможна госпитализация в урологи­ческое отделение.

Принципы лечения:

1) постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление.

2) коленно-локтевое положение по 5-10 минут 3-4 раза в день..

3) коррекция гигиенических и сексуальных факторов

4) диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем до 2-2,5 литров.

5) антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболева­ния и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетиче­ским пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином.

6) уроантисептики можно исполь­зовать нитрофураны (фурагин, фуродонин, фурозолидон) по 0,1 4 р\д 4дня, затем 3 р\д 10 дней.

7) препараты налидиксовой кислоты (нитроксолин, невиграмон, неграм) по 2 капс. 4р\д 4 дня, затем по 1 капс. 4р\д 10 дней.

8) 5-НОК (со 2триместра) по 2таб. 4р\д 4 дня, затем по 1 таб. 4 р\д 10 дней.

9) для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин, галидор.

10) детоксикационная инфузионная терапия (при наличии симптомов интоксикации).

11) витаминотерапия.

12) Мочегонные средства (дихлотиазид, фуросемид)

13) Иммунотерапия - адаптогены (элеутерококк, аралия манчжурская, женьшень, Уро-Вакс натощак по 1капс.\д до 3 мес.)

14) Стабилизаторы мембран (липоевая кислота, ЛИВ-52, эссенцеале

15) Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавигил, пипольфен)

16) Болеутоляющие средства (солпадеин по1-2 таб. 4р\д; гентос по 15 кап.3р\д; свечи с анестезином; свечи с Цефиконом Н, микроклизмы с 2% р-ом новокаина)

17) Фитотерапия (урокам, урофлюкс, канефрон, фитолизин, цистон)

18) При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения исполь­зуют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдель­ных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения (декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии).

Ведение беременности и родов при гестационном пи­елонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффек­тивными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естествен­ные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.