Дисциплина
ХИРУРГИЯ
Выполнила:
Студентка 212 группы
31.02.01. «Лечебное дело»
Благодатских Алиса
Преподаватель: Трохова В.Г.
Г. Курган
Повреждение мочевого пузыря. Повреждение мочевого пузыря возникают при травме нижних отделов передней брюшной стенки, падении с высоты, переломах костей таза. Разрывы могут быть двух типов – внутрибрюшинные (участков, покрытых брюшиной) и внебрюшинные (участков, не покрытых брюшиной). При внутрибрюшинных разрывах повреждается верхняя и задняя стенки мочевого пузыря. Такие разрывы возможны при переполненном мочевом пузыре. При внебрюшинных разрывах костными осколками травмируется мышечный слой и слизистая оболочка. Внутрибрюшные разрывы осложняются разлитым перитонитом. При внебрюшинных разрывах наблюдается картина мочевых затеков в области лобка, промежности, бедер с некрозом тканей и гнойной инфекцией, а также кровоизлияние в клетчатку таза. Переломы костей таза сопровождаются тяжелым травматическим шоком.
Клиника – Разрыв мочевого пузыря сопровождается частыми ложными позывами на мочеиспускание. Иногда выделяется небольшое количество кровянистой мочи или капельки крови из уретры. При внутрибрюшных разрывах вскоре возникают симптомы разлитого перитонита (наблюдается положительный симптом Щеткина- Блюмберга). Быстро нарастают симптомы мочевой интоксикации. При внебрюшинных разрывах над лобком и в нижнем отделе живота определяется инфильтрат без четких границ в результате мочевого затека. Через 2-3 дня выявляется мочевой затек и гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки, гиперемия и отек кожи живота, мошонки бедер, промежности. Проявляется флюктуация, нарастает интоксикация, тахикардия, высокая температура тела, обезвоживание организма. В случае разрыва уретры отмечается полная задержка мочеотделения. Из уретры выделяется кровь.
Диагноз – основывается на данных анамнеза и объективного исследования. В сложных случаях используется цистография, при которой обнаруживаются затеки контрастного вещества в брюшную полость. Диагностическое значение имеет катетеризация мочевого пузыря, при которой выводят только незначительное количество мочи.
Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только хирургическое. Производят срединную лапаротомию, определяют характер повреждения. Разрывы ушивают. Операцию при внебрюшинных разрывах заканчивают дренированием околопузырной клетчатки и наложением цистостомы. Через цистостому в мочевой пузырь вводят резиновую трубку. Ее укрепляют с помощью кисетных швов и фиксируют к коже. Моча через трубку отводится в мочеприемник. Кожу вокруг обрабатывают нейтральными мазями. При внутрибрюшинных разрывах после ушивания раны операцию можно закончить введением в мочевой пузырь на некоторый срок постоянного резинового катетера. Через этот катетер оттекает моча. Мочевой пузырь промывают асептическими средствами и антибиотиками.
Скрытые травмы мочевого пузыря. В мирное время эти повреждения встречаются при гинекологических операциях и грыжесечениях. Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть как внебрюшинными, так и внутрибрюшинными. Характерным симптомом является истечение мочи в рану. При внутрибрюшинных разрывах возникает разлитой перитонит. Повреждение мочевого пузыря сочетаются с переломами костей таза, повреждением других органов брюшной полости.
Лечение. Лапаротомия с ревизией органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря, наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки.
Аденома предстательной железы. Заболевание заключается в разрастании соединительной или железистой ткани в пределах капсулы предстательной железы. Развиваются нарушение мочеиспускания, застой мочи в мочевом пузыре, почечных лоханках, атрофия и нарушение функции почек. Аденома простаты – болезнь пожилого и старческого возраста. При ослаблении мускулатуры мочевого пузыря постепенно увеличивается количество мочи, остающейся в нем после очередного мочеиспускания. Количество выделяемой мочи уменьшается, а объем остаточной мочи увеличивается, достигая 1 л и более. Задержка мочи может привести к развитию цистита и пиэлонефрита.
Клиника. В начальной стадии заболевания больные жалуются на учащенное мочеиспускание. Моча выводится полностью в 2-3 приема. Появляются позывы на мочеиспускание ночью. Появляется жажда, сухость во рту, тошнота и рвота. Иногда в этой стадии может наблюдаться острая задержка мочи. Моча выделяется по каплям при переполненном мочевом пузыре. Больной этого не ощущает. Переполненный мочевой пузырь может быть виден на глаз. Он пальпируется и определяется при перкуссии. Течение заболевания осложняется полной задержкой мочи, инфекцией мочевых путей.
Диагноз. Аденому предстательной железы диагностируют на основании пальцевого исследования прямой кишки, при котором определяют увеличенную предстательную железу. Цистоскопия обнаруживает выбухание слизистой оболочки в полость мочевого пузыря. Вследствие возможного перехода аденомы в рак производят пункционную биопсию железы через стенку прямой кишки.
Лечение. При острой задержке мочи прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Иногда эта процедура значительно затруднена. Резиновый или полиэтиленовый катетер, в случае благоприятного исхода, целесообразно оставить в мочевом пузыре на несколько суток. При невозможности катетеризации производят прокол мочевого пузыря над лобком иглой, через просвет которой вводят тонкий катетер. Назначают теплые грелки, ванночки, ведут наблюдение за количеством и цветом выделяющейся мочи, отмечают в истории болезни. Проводят промывание мочевого пузыря раствором фурациллина, при аденоме предстательной железы необходима операция. У пожилых и ослабленных больных накладывают надлобковые свищи для отведения мочи. Некоторым больным свищ накладывают до конца жизни больного. Радикальная операция заключается в удалении предстательной железы двух или одномоментным способом. При двухмоментном способе в начале накладывают цистостому, а затем удаляют железу, при одномоментном – удаляют железу и накладывают цистостому.
Травмы почек. Различают открытые и закрытые травмы почек. Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях с обширным разрушением почечной паренхимы, лоханки, сосудистой ножки и мочеточника. Огнестрельные ранения сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, образованием гематомы, выделением из раны мочи. При затекании мочи в брюшную полость возникает перитонит. Ранение почек сопровождается шоком. Закрытые повреждения почек возникают при падении с высоты, сдавлении, ушибах поясничной области, переломах нижних ребер. Происходит разрыв или размозжение почечной паренхимы, лоханки, наблюдаются подкапсулярные гематомы, отрыв почечной ножки.
Клиническая картина. Основными признаками повреждения почек являются гематурия, боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, образование гематомы. При просачивании мочи и крови в брюшную полость возникает перитонит. Кровопотеря сопровождается симптомами геморрагического шока. Снижается артериальное давление. Появляются тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот. Обширные забрюшинные гематомы также симулируют картину перитонита. У худых людей или при значительном кровоизлиянии гематома может определяться на глаз и пальпаторно. Гематурия устанавливается по виду мочи, которая приобретает цвет мясных помоев. Она не наблюдается при отрыве почечной ножки или закупорке мочеточника сгустком. Пропитывание клетчатки мочой приводит к развитию флегмоны. Больных с травмой почки госпитализируют в стационар. До уточнения диагноза нельзя применять наркотические анальгетики.
Диагноз устанавливается на основании обследования живота и поясничной области, макроскопического и микроскопического исследования мочи, данных внутривенной или ретроградной пиелографии, цистографии.
Лечение. При ушибах, гематомах почки проводят консервативное лечение: назначают холод на поясничную область, постельный режим, гемостатические средства (хлорид кальция, викасол), постельный режим устанавливают на весь период гематурии. При разрыве почечной паренхимы и кровотечении показана хирургическая операция. Широким разрезом в поясничной области обнажают почку. При обширном размозжении ткани ее удаляют, при небольших разрывах паренхимы накладывают швы. Операцию заканчивают наложением дренажа. В послеоперационном периоде возмещают кровопотерю, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты.
Паранефрит. Это гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникающее в результате проникновения микробной флоры гематогенным, лимфогенным или контактным путем из почечных лоханок или паренхимы. Паранефрит может развиваться в результате инфицирования гематомы в околопочечной клетчатке. Вторичный паранефрит может развиваться в результате инфицирования околопочечной клетчатки из почки или брюшной полости (острый аппендицит и др.).
Клиника. Характерно острое начало, высокая температура, боли в области почки. Быстро присоединяются симптомы острой интоксикации, сухой язык, тахикардия, ознобы, общая слабость. Отмечаются припухлость поясничной области, напряжение мышц, болезненность почки. Конечность на стороне поражения согнута в коленном и тазобедренном суставах. Симптом Пастернацкого положительный. При скоплении гноя в подкожно-жировой клетчатке выявляется «флюктуация». Функция почек не нарушена и в моче отмечаются минимальные изменения, если воспаление не связано с почечной паренхимой. При рентгенографии контуры поясничных мышц размыты. При ультразвуковом исследовании обнаруживается скопление жидкости (гноя) в околопочечной клетчатке.
Диагноз. В начале заболевания установить трудно. При появлении местных симптомов в поясничной области характер заболевания не вызывает сомнения.
Лечение. В начальных стадиях консервативное, назначают тепло, антибиотики, сульфаниламидные препараты. При нарастании симптомов гнойной интоксикации показано оперативное лечение: широкое вскрытие и дренирование околопочечной клетчатки.
Камни почек и мочеточников. Мочекаменная болезнь – одно из наиболее частых заболеваний почек. Встречается в среднем возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Камни часто бывают в правой почечной лоханке, в 20 % случаев встречаются в обеих лоханках. Причины болезни изучены недостаточно. Чаще мочекаменная болезнь регистрируется в сухих и жарких странах. Нарушение обмена веществ, влияет на частоту камнеобразования. Часто камни встречаются у людей, употребляющих воду со значительным содержанием солей кальция, при переломе трубчатых костей, длительные изменения щелочных вод. Из местных факторов для образования камней имеет значение инфицирование мочи, инородные тела в мочевых путях. Камни, возникающие при нарушениях обмена, состоят из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевой кислоты (оксалаты), и фосфата кальция (фосфаты), карбоната кальция (карбонаты), а при воспалительных процессах из фосфатов или уратов. Количество и размер камней варьирует в значительных пределах. Форма камней зависит от места их образования. Камни могут располагаться в лоханке, чашечках, мочевом пузыре, спускаться по мочеточникам. При длительной закупорке мочеточника камнем развивается гидронефроз с атрофией паренхимы почки и расширением лоханок. Инфицированные камни почек осложняются пиелитом, пиэлонефритом, пионефрозом. Асептические мелкие камни не вызывают клинических проявлений.
Клиника. Мочекаменная болезнь проявляется приступом почечной колики: сильными болями, гематурией, выделением с мочой конкрементов. Боли возникают внезапно, иногда ночью или после физической нагрузки, локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, головку члена, яичко, большие половые губы. Больные беспокойны, мечутся от болей. Исчезают боли внезапно после прохождения камня в мочевой пузырь. Фиксированные камни вызывают тупые боли, которые усиливаются при движении и физической работе. На высоте приступа рефлекторно возникает задержка газов и мочеиспускания. Длительность приступа может быть от 2 минут до нескольких дней. На высоте приступа болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого на стороне заболевания и симптомы раздражения брюшины. В крови лейкоцитоз, отмечается гематурия иногда пиурия.
Диагноз. Ставят на основании жалоб и данных обследования. Для дифференциальной диагностики применяют экстренную хромоцистоскопию. У больных с рецидивами почечной колики применяют внутривенную урографию или ретроградную пиелографию. Функцию и степень воспалительных изменений почек определяют при помощи проб Земницкого, Аддиса – Каковского.
Лечение. На высоте приступа необходимо устранить спазм мочеточника и боли. Это достигается подкожным введением пантопона или промедола с аспирином. Хороший болеутоляющий эффект наступает после новокаиновой блокады семенного канатика по Лорину –Эпштейну. Аналогичный эффект дает паранефральная блокада на стороне поражения. Хорошо помогают грелки на область поясницы или теплые ванны, обильное питье, мочегонные средства. Больным с инфицированными камнями назначают антибиотики. Хирургическое лечение показано при частых болевых приступах, обтурирующих, инфицированных камнях лоханки и мочеточников, ведущих к развитию гидронефроза. Производят пиэлотомию или нефротомию с удалением камней. При значительных изменениях в почечной ткани производят нефроэктомию. Больным с рецидивирующим течением мочекаменной болезни показано санаторно-курортное лечение. Важная роль в профилактике мочекаменной болезни принадлежит рациональному питанию. Больным со щелочной реакцией мочи и выделением фосфатов показана мясная диета, при обнаружении оксалатов и уратов ограничивают прием мяса и рекомендуют молочно-растительную диету.
Опухоли почек. Опухоли почек встречаются как у детей, так и у лиц пожилого возраста. Доброкачественные опухоли наблюдаются редко, чаще опухоли носят злокачественный характер. Наиболее часто встречаются саркомы и рак почки (аденокарцинома). В почки часто метастазируют опухоли различной локализации.
Клиника. Для злокачественных опухолей характерны гематурия, боли в поясничной области. Гематурия появляется внезапно, обычно обильно. В моче могут содержаться слепки мочеточников в виде извитых шнуров длиной в несколько сантиметров. Гематурия приводит к анемии. Часто гематурия является одним из наиболее ранних симптомов опухоли почек. Если опухоль прорастает поясничное сплетение, боли приобретают мучительный характер, с иррадиацией в бедро и половые органы. Боль является поздним симптомом, характерным для больших опухолей. Когда она достигает больших размеров, то она может иметь округлую или бугристую форму, при больших опухолях изменяется конфигурация живота.
Диагноз устанавливается на основании данных объективного исследования. При хромоцистоскопии отмечается выделение крови из мочеточника пораженной почки, снижение функции почки при разрушении почечной паренхимы. При внутривенной урографии обнаруживают смещение и изменение конфигурации почечных лоханок и чашечек. Применяют сканирование почек с помощью радиоизотопов, точная информация может быть получена при ультразвуковом и компьютерном исследовании.
Лечение. Удаление почки.
Опухоли мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря могут быть доброкачественными (папилломы), злокачественными (папиллярный и инфильтрирующий рак). Папиллома – мягкая опухоль на тонкой ножке, может озлокачествиться. Папиллярный рак похож на папиллому, но имеет широкую ножку, прорастающую в стенку мочевого пузыря. Инфильтрирующий рак представляет собой язвенную поверхность, покрытую сгустками крови. Злокачественные опухоли чаще располагаются на дне пузыря. Опухоли мочевого пузыря сравнительно редко метастазируют. Разрастание опухоли приводит к уменьшению емкости мочевого пузыря.
Клиника. Основным признаком является – гематурия. Она может появляться внезапно, среди полного здоровья, прекратиться самостоятельно и вновь появиться через различное время. У больных раком наблюдаются боли при мочеиспускании. Опухоли, расположенные вблизи мочеиспускательного канала или у устья мочеточников, вызывают нарушение мочеиспускания. При раке, моча становится мутной, приобретает зловонный запах, отмечается частое мочеиспускание, в конце появляются боли. В дальнейшем наступает анемия, постоянные боли в области таза. Кахексия развивается сравнительно поздно. В моче определяется гной.
Диагноз. Опухоль мочевого пузыря подтверждается цистоскопией и гистологическим исследованием биопсированного кусочка опухоли, цистографией.
Лечение хирургическое – резекция пораженного участка. При кровоточащих папилломах применяют электрокоагуляцию опухоли при помощи электрода, вводимого через цистоскоп. Рентгенотерапия опухолей мочевого пузыря малоэффективна. В последние годы разрабатывается метод местной химиотерапии злокачественных опухолей. Химиотерапевтические препараты вводят в мочевой пузырь через катетер.