Может быть активным, пассивным и вынужденным.
Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь ввиду что излишне осторожные либо мнительные больные часто ложаться в постель без назначения врача, считая себя серьезно больными.
Пассивное положение наблюдается при бессознательном положении больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.
Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения болезненных ощущений(боль, кашель и т.д.) Например вынужденное сидячее положение уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение боли при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, т.к. прижатие больной стороны к койке усиливает боль. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе(острый аппендицит, язва желудка и т.д.).Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью(при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное сплетение.
Оценка телосложения.
В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного. Существуют три типа конституции человека: астенический, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип. АД часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, Ca++, мочевой кислоты и глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желе, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический тип. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое АД, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гепермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.
Нормостенический тип. Отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим м гиперстеническим.
Осмотр головы.
Изменения величены и формы головы имеет диагностическое значение. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при головной водянке(гидроцефалия). Голова ненормально малых размеров (микроцефалия) наблюдается у людей с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная форма головы, уплощенной сверху, с выдающимися лобными буграми может свидетельствовать о врожденном сифилисе или перенесенном рахите. Положение головы имеет диагностическое значение при шейном миозите или спондилоартрите. Непроизвольные движения головы бывают при паркинсонизме. Ритмическое покачивание головы наблюдается при недостаточности клапана аорты; имеющиеся на голове рубцы могут направить мысль врача на путь выяснения причин упорных головных болей, эпилептиформных припадков. Следует установить, не бывает ли у пациента головокружений, свойственных симптокомплексу Меньера.
Осмотр лица.
1. Одутловатое лицо наблюдается при:
а) в следствии общего отека при болезни почек;
б) в результате местного венозного застоя при частых приступах
удушья и кашля;
в) в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличения медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены.
2. Лицо Корвизара характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны, глаза слипающиеся, тусклые.
3. Лихорадочное лицо - гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение. При различных инфекционных заболеваниях отличается некоторыми особенностями: при крупозном воспалении легких лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком; при сыпном тифе наблюдается общая гиперемия одутловатость лица, склеры глаз инъецированы; при брюшном тифе - со слегка желтушном оттенком. У лихорадящих больных туберкулезом обращают на себя внимание «горящие глаза» на исхудавшем бледном, с ограниченным румянцем на щеках лице. При септической лихорадке лицо малоподвижное, бледное, иногда с легкой желтизной.
4. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:
а) акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы);
б) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;
в) facies basedovica - лицо больного страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;
г) лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.
5. «Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.
6. «Маска Паркинсона»-амимичное лицо, свойственно больным энцефалитом.
7. Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающейся кожей характерно для больных анемией Аддисона-Бирмена.
8. Сардонический смех - стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.
9. Лицо Гиппократа - описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица.
10. Асимметрия движений мышц лица, остающееся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.
Осмотр глаз и век.
Отек век («мешки» под глазами) служит первым проявлением острого нефрита и наблюдается также при анемиях, частых приступах кашля, после бессонных ночей, но иногда может возникать, особенно по утрам, и у здоровых людей.
Окраска век Темная - при диффузном тиреотоксическом зобе, аддисоновой болезни. Наличие ксантом свидетельствует о нарушении холестеринового обмена.
Расширенная глазная щель с не закрывающимися веками наблюдаются при параличе лицевого нерва; стойкое опущение верхнего века (птоз) является одним из основных симптомов некоторых поражений Н.С.
Сужение глазной щели, вызванное отечностью лица, наблюдается при микседеме.
Пучеглазие (exophthalmus) встречается при тиреотоксикозе, ретробульбарных опухолях, а также высоких степенях близорукости.
Западение глазного яблока (enophthalmus) типично для микседемы, а также составляет одну из характерных черт «перитонеального» лица.
Совокупность таких симптомов,как одностороннее западение глазного яблока, сужение глазной щели, опущение верхнего века и сужение зрачка, составляет сидром Горнера-Клода Бернара, вызванный поражением на одноименной стороне глазозрачковой симпатической иннервации.
Оценка формы и равномерности зрачков, их реакции на свет, «пульсации», а также исследовании аккомодации и конвергенции имеют большое значение при ряде заболеваний. Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях мозга и внутричерепных кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков встречается при коматозных состояниях, за исключением уремической комы и кровоизлияний в мозг, а также при отравлениях атропином. Неравномерность зрачков отмечается при ряде поражений Н.С. Косоглазие, развивающееся в результате паралича глазных мышц, типично для отравлений свинцом, ботулизма, дифтерии, поражении большого мозга и его оболочек (сифилис, туберкулез, менингит, кровоизлияние).
Осмотр носа.
Следует обратить внимание, нет ли резкого увеличения и утолщения или изменения его формы. Нос, «продавленный» в области переносицы, является следствием перенесенного гуммозного сифилиса. Деформация мягких тканей носа наблюдается при волчанке.
Осмотр рта.
Обращают внимание на его форму, наличие трещин. Следует также смотреть слизистую оболочку рта. Выраженные изменения десен могут наблюдаться при цинге, пиорее, остром лейкозе, сахарном диабете, а также интоксикации ртутью, свинцом. При осмотре зубов должны быть отмечены неправильности в их форме, положении, величине. Отсутствие многих зубов имеет большое значение в этиологии ряда болезней пищеварительной системы. Кариозные зубы как источник инфекции могут явиться причиной заболевания других органов.
Расстройство движения языка наблюдаются при некоторых поражениях Н.С., тяжелых инфекциях и интоксикациях. Значительное увеличение языка характерно для микседемы и акромегалии, реже встречается при глосситах. При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности: 1)чистый, влажный и красный - при язвенной болезни; 2) «малиновый» - при скарлатине; 3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксикациях и инфекциях; 4) обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе; 5) язык с отсутствием сосочков, гладкий, полированный, так называемый гунтеровский язык - при болезни Аддисона-Бирмера. «Лакированный» язык встречается при раке желудка, пеллагре, спру, арибофлавинозе; 6) локальные утолщения языка, так называемые лейкоплакии - у курильщиков. При осмотре можно выявить и местные патологические процессы в языке (язвы различной этиологии, следы от прикусывания языка во время эпилептических припадков).
Осмотр шеи.
Следует обратить внимание на пульсацию сонных артерий (недостаточность клапанов аорты, тиреотоксикоз), набухание и пульсацию наружных яремных вен (недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана), увеличение лимфатических узлов (туберкулез, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы рака), диффузное или частичное увеличение щитовидной железы (тиреотоксикоз, простой зоб, злокачественная опухоль).
Осмотр кожи.
Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным кровенаполнением сосудов кожи. При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный при анемии Аддисона-Бирмера, зеленоватый - при хлорозе (особая форма железодефицитной анемии у девушек), землинистый при раковом малокровии, пепельный или коричневый при малярии и цвет «кофе с молоком» - при подостром бактериальном эндокардите.
Красная окраска может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревания тела и постоянный - у лиц, длительно подвергающихся воздействию как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами. Постоянная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хр. заболеваниях легких и др. Желтая окраска различных оттенков связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов. Темно-бурая или коричневая окраска наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое увеличение пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдается при беременности. При нарушении правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также длительное применение препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела - аргироз.
Эластичность кожи её тургор определяется взятием кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятии пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Морщинистость кожи вследствие выраженной потерей ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потерей организмом жидкости.
Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях,как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости.
Кожные сыпи Разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных заболеваний.
Розеола - пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.
Эритема - слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграниченный от нормальных участков кожи.
Волдырная сыпь, или крапивница, появляется на коже в виде круглых или овальных сильно, зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожогах крапивой. Представляют собой проявления аллергии.
Герпетическая сыпь - в них содержится прозрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Встречается при гриппе и некоторых гриппоподобных заболеваниях.
Пурпура - кожные кровоизлияния обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Величина кровоизлияний весьма разнообразна.
Папула - морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Наблюдается при аллергических и др. заболеваниях.
Буллезная сыпь - пузырчатое высыпание на коже. Нередко является проявлением аллергической реакции.
Ливедо - патологическое состояние кожи, характеризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сжатого или древовидного сосудов при пассивной гиперемии.
Дермографизм. Проявляется изменением окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении. В случае белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма - розовые или красные полосы из-за расширения капилляров.
Шелушение кожи. Наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах после беременности, при болезни Иценко-Кушинга и больших отеках. Втянутые спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы характерны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При циррозах печени появляются телеангиэктазии -«сосудистые звездочки», являющиеся одним из надежных признаков данного заболевания.
Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников, половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме, инфантилизме. Волосы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.
Повышенная ломкость ногтей набл. при микседеме, анемиях, гиповитаминозах; поражения возможны при некоторых грибковых кожных заболеваниях. Широкие утолщенные плотные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца и некоторых других заболеваниях ногти закругляются, приобретая вид часовых стекол.
Развитие подкожно жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. Чрезмерное увеличение подкожного жирового слоя может быть вызвано как экзогенными, так и эндогенными причинами. Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обусловлено конституциональными особенностями организма, недоеданием, нарушением функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания - кахексия, наблюдается при ряде истощающих заболеваниях.
Отеки могут быть обусловлены выходом из сосудов жидкости и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.
Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.
Общий отек, связанный с заболеваниями сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела.