МОЧЕВАЯ СИСТЕМА
Таблица 16. Мочевая система
Рис. 305. Мочеполовойаппаратмужчины:
1 - Testis; 2 - Epididymis; 3 - Ductus deferens; Vas deferens; 4 - Root of penis; 5 - Bulbo-urethral gland; 6 - Male urethra, intermediate part of urethra; membranous urethra; 7 - Prostate; 8 - Seminal gland; Seminal vesicle; 9 - Ampulla of ductus deferens; 10 - Fundus of bladder; 11 - Hilum of kidney; 12 - Renal artery; 13 - Renal vein; 14 - Kidney; 15 - Renal cortex; 16 - Renal medulla, renal pyramids; 17 - Renal pelvis; 18 - Ureter; 19 - Apex of bladder; 20 - Median umbilical ligament; 21 - Body of bladder; 22 - Body of penis; 23 - Dorsum of penis; 24 - Glans penis; 25 - Lobules of testis
Рис. 306. Мочеполовойаппаратженщины:
1 - Greater vestibular gland; 2 - Bulb of vestibule; 3 - Female urethra; 4 - Vagina; 5 - Vaginal rugae; 6 - External os of uterus; 7 - Round ligament of uterus; 8 - Vesicular ovarian follicle; 9 - Vesicular appendices; 10 - Ovary; 11 - Epoophoron; 12 - Folds of uterine tube; 13 - Cervical canal; 14 - Uterine cavity; 15 - Fundus of uterus; 16 - Kidney; 17 - Ureter; 18 - Body of uterus; 19 - Mesosalpinx; 20 - Ampulla; 21 - Fimbriae; 22 - Broad ligament of uterus; 23 - Urinary bladder; 24 - Urinary bladder, mucosa; mucous membrane; 25 - Ureteric orifice; 26 - Body of clitoris; 27 - Crus of clitoris; 28 - Glans of clitoris; 29 - External urethral orifice; 30 - Vaginal orifice
Рис. 307. Расположение почек в забрюшинном пространстве:
1 - Superior mesenteric artery; Superior mesenteric vein; 2 - Abdominal aorta; 3 - Root of mesentery; 4 - Duodenum, inferior part; horizontal part; transverse part; 5 - Ascending mesocolon; 6 - Duodenum, descending part; 7 - Head of pancreas; 8 - Parietal peritoneum; 9 - Duodenum, superior part; 10 - Body of pancreas; 11 - Common hepatic duct; 12 - Diaphragm; 13 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 14 - Hepatoduodenal ligament; 15 - Hepatic portal vein; 16 - Hepatic artery proper; 17 - Inferior vena cava; 18 - Hepatic veins; 19 - Oesophagus; 20 - Left gastric artery; 21 - Costodiaphragmatic recess; 22 - Splenic artery; 23 - Tail of pancreas; 24 - Transverse mesocolon; 25 - Renal artery; Renal veins; 26 - Kidney; 27 - Descending mesocolon; 28 - Left colic artery; Left colic vein; 29 - Transversus abdominis; Transverse abdominal; Internal oblique; External oblique; 30 - Duodenum, ascending part
Рис. 308. Расположение почек в брюшной полости:
1 - Uterus; 2 - Urinary bladder; 3 - Uterine tube; 4 - Ovary; 5 - Parietal peritoneum; 6 - External iliac artery; 7 - Common iliac artery; 8 - Psoas major; 9 - Inferior mesenteric artery; 10 - Ureter; 11 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 12 - Kidney; 13 - Renal veins; 14 - Renal artery; 15 - Inferior suprarenal artery; 16 - Superior mesenteric artery; 17 - Right suprarenal vein; 18 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 19 - Diaphragm; 20 - Superior suprarenal arteries; 21 - Abdominal aorta; 22 - Inferior vena cava; 23 - Inferior phrenic artery; Inferior phrenic veins; 24 - Oesophagus; 25 - Coeliac trunk; 26 - Middle suprarenal artery; 27 - Left suprarenal vein; 28 - Left ovarian vein; 29 - Ascending lumbar vein; 30 - Iliohypogastric nerve; Iliopubic nerve; 31 - Ilio-inguinal nerve; 32 - Lateral cutaneous nerve of thigh; Lateral femoral cutaneous nerve; 33 - Ovarian artery; Left ovarian vein; 34 - Genitofemoral nerve; 35 - Inferior mesenteric vein;
36 - Sigmoid colon; 37 - Sigmoid mesocolon
Рис. 309. Париетальная брюшина, покрывающая почки, вид спереди:
1 - Transverse mesocolon; 2 - Pancreas; 3 - Phrenicosplenic ligament; 4 - Splenic artery; 5 - Splenic vein
Рис. 310. Расположение почки, правой, в забрюшинном пространстве, мышцы спины частично удалены:
1 - Ilio-inguinal nerve; 2 - Rib [XII]; 3 - Subcostal nerve; 4 - Kidney; 5 - Iliohypogastric nerve; Iliopubic nerve
Рис. 311. Скелетотопия и топография почек (А - общий вид сзади, Б - взаимотношение почек с XI и XII ребрами,
В - зоны соприкосновения почек с другими органами):
1 - Iliac crest; 2 - Ureter; 3 - Rib [XI]; 4 - Rib [XII]; 5 - Kidney; 6 - Lumbar vertebrae, transverse process; 7 - Diaphragm; 8 - Psoas major; 9 - Quadratus lumborum; 10 - Small intestine; 11 - Right colic flexure; Hepatic flexure; 12 - Duodenum, descending part; 13 - Liver; 14 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 15 - Stomach; 16 - Spleen; 17 - Pancreas; 18 - Left colic flexure; Splenic flexure;
19 - Descendingcolon; 20 - Jejunum
Рис. 312. Положение почек в норме (А) и при опущении (Б, В):
1 - Vertebra [LI]; 2 - Kidney; 3 - Pleural cavity; 4 - Ilium;
5 - Vertebra [LIV]
Рис. 313. Почки под гамма-излучением
Рис. 314. Почка правая, вид с медиальной стороны:
Inferior pole; Inferior extremity; 2 - Hilum of kidney; Anterior surface; 4 - Superior pole; Superior extremity; Posterior surface; 6 - Medial border; 7 - Renal artery; 8 - Renal veins; 9 - Renal pelvis; 10 - Ureter
Рис. 315. Правая почка (А - вид спереди, Б - вид сзади):
I - Hilum of kidney; 2 - Lateral border; 3 - Anterior surface; 4 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 5 - Superior pole; Superior extremity; 6 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 7 - Superior suprarenal arteries; 8 - Middle suprarenal artery; 9 - Right suprarenal vein; 10 - Inferior suprarenal artery;
II - Medial border; 12 - Renal artery; 13 - Renal veins; 14 - Renal pelvis; 15 - Ureter; 16 - Inferior pole; Inferior
extremity; 17 - Posteriorsurface
Рис. 316. Расположение правой почки в забрюшинном пространстве, фронтальный разрез брюшной полости:
1 - Iliac crest; 2 - Renal fascia, posterior layer; 3 - Fibrous capsule; 4 - Hilum of kidney; 5 - Kidney; 6 - Retroperitoneal space; 7 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 8 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 9 - Diaphragm; 10 - Pleural cavity; 11 - Right lung; 12 - Peritoneal cavity; 13 - Liver; 14 - Renal fascia, anterior layer; 15 - Duodenum, descending part; 16 - Greater omentum;
17 - Transversecolon
Рис. 317. Капсулы почки, правой, вид сзади:
1 - Inferior pole; Inferior extremity; 2 - Ureter; 3 - Renal pelvis; 4 - Renal veins; 5 - Renal artery; 6 - Medial border; 7 - Inferior suprarenal artery; 8 - Right suprarenal vein; 9 - Middle suprarenal artery; 10 - Superior suprarenal arteries; 11 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 12 - Superior pole; Superior extremity; 13 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 14 - Renal cortex; 15 - Fibrous capsule; 16 - Hilum of kidney; 17 - Lateral border; 18 - Posterior surface
Рис. 318. Фасции и капсулы почек (схема):
1 - Vertebra [LI]; 2 - Parietal peritoneum; 3 - Abdominal aorta; 4 - Inferior vena cava; 5 - Renal fascia, anterior layer; 6 - Liver; 7 - Kidney;
8 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 9 - Renal fascia, posterior layer
Рис. 319. Почки новорожденного ребенка в брюшной полости, вид спереди:
1 - Umbilical artery; 2 - Testis; 3 - Rectum; 4 - Epididymis; 5 - Promontory; 6 - Ureter; 7 - Abdominal aorta; 8 - Kidney; 9 - Inferior vena cava; 10 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 11 - Renal veins; 12 - Psoas major; 13 - Urachus; 14 - Urinary bladder
Рис. 320. Почкановорожденногоребенка:
1 - Ureter; 2 - Renal veins; 3 - Renal artery; 4 - Suprarenal gland; Adrenal gland; 5 - Renal proportion
Рис. 321. Подковообразнаяпочка:
1 - Ureter; 2 - Renal artery; Renal veins
Рис. 322. Почечныеворота:
1 - Inferior pole; Inferior extremity; 2 - Anterior surface; 3 - Lateral border; 4 - Superior pole; Superior extremity; 5 - Medial border;
6 - Hilum of kidney; 7 - Renal sinus; 8 - Posterior surface
Рис. 323. УЗИ правой почки, продольное (А) и поперечное (Б) сканирование, В-режим, измерение размеров почки:
1 - длина почки; 2 - толщина почки; 3 - ширина почки (по С.К. Терновому)
Рис. 324. Корковое вещество и мозговое вещество почки, почечные чашки, почечная лоханка:
1 - Ureter; 2 - Renal pelvis; 3 - Renal veins; 4 - Renal artery; 5 - Minor calices; 6 - Medial border; 7 - Renal papilla; 8 - Renal pyramids; 9 - Superior pole; Superior extremity; 10 - Renal cortex; 11 - Renal medulla; 12 - Medullary rays; 13 - Major calyces, superior calyx; 14 - Arcuate artery; Arcuate veins; 15 - Interlobar arteries; Interlobar veins; 16 - Renal columns; 17 - Fibrous capsule; 18 - Lateral border;
19 - Posterior surface; 20 - Inferior pole; Inferior extremity
Рис. 325. Варианты строения почечных чашек и почечной лоханки:
1 - Ureter; 2 - Renal pelvis; 3 - Major calyces; 4 - Minor calyces
Рис. 326. Почечнаяпазуха:
1 - Renal sinus; 2 - Renal pelvis; 3 - Renal veins; 4 - Fibrous capsule; 5 - Renal cortex; 6 - Renal medulla; 7 - Interlobar arteries;
8 - Renal pyramids; 9 - Renal papilla; 10 - Minor calyces
Рис. 327. УЗИ правой почки, В-режим, продольное сканирование. Почечная пазуха в виде гиперэхогенного комплекса в центральных отделах почки указан стрелками
(по С.К. Терновому)
Рис. 328. УЗИ сосудистой ножки почки, режим ЦДК,:
1 - аорта; 2 - почечная артерия; 3 - почечная вена (по С.К. Терновому)
Рис. 329. Корковое вещество и мозговое вещество почки, фронтальный разрез почки:
1 - Inferior pole; Inferior extremity; 2 - Ureter; 3 - Renal pelvis; 4 - Renal veins; 5 - Renal artery; 6 - Hilum of kidney; 7 - Medial border; 8 - Segmental artery; Segmental vein; 9 - Renal papilla; 10 - Superior pole; Superior extremity; 11 - Renal cortex; 12 - Medullary rays; 13 - Renal pyramids; 14 - Fibrous capsule; 15 - Renal columns; 16 - Lateral border; 17 - Minor calyces; 18 - Major calyx
Рис. 330. Корковое вещество и мозговое вещество почки, фронтальный разрез почки (А - почечные чашки и почечная
лоханка сохранены, Б - почечная лоханка удалена):
1 - Ureter; 2 - Minor calyces; 3 - Major calyces; 4 - Renal pelvis; 5 - Renal sinus; 6 - Renal medulla, renal pyramids; 7 - Renal cortex; 8 - Renal papilla; 9 - Renal columns; 10 - Renal medulla; 11 - Renal sinus; Paranephric fat; Pararenal fat body; 12 - Renal veins; 13 - Renal artery; 14 - Interlobar arteries; 15 - Cribriform area; Openings of papillary ducts; 16 - Fibrous capsule; 17 - Arcuate arteries
Рис. 331. Выделение мочи из почки (А - почечные чашки и почечная лоханка, Б - почечный сосочек, сфинктеры свода и чашки, В - сфинктер почечной лоханки, Г - механизм функционирования сфинктеров почечной лоханки и почечной
чашки) (схема):
1 - Renal pelvis; 2 - Renal pyramids; 3 - Kidney; 4 - Renal papilla; 5 - Sphincter fornicis; 6 - Sphincter calicis; 7 - Renal pelvis, sphincter;
8 - Ureter; 9 - Majorcalices
Рис. 332. Взаимоотношения кровеносных и лимфатических сосудов почки:
1 - Blood and lymphatic vessels; Renal cortex; Renal medulla; 2 - Ureter; Blood and lymphatic vessels; 3 - Renal artery; 4 - Renal vein; 5 - Regional lymph node; Lymphatic vessels; 6 - Interlobular vein; 7 - Arcuate artery and vein; 8 - Fibrous capsule; Lymphatic vessels; 9 - Renal cortex; Lymphatic vessels; 10 - Renal medulla; Lymphatic capillary; 11 - Stellate venule; 12 - Serosa; Serous coat; Lymphatic vessels; 13 - Renal fascia; Lymphatic vessels; 14 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; Lymphatic vessels
(рисунок В.Я. Бочарова)
Рис. 333. Строение и кровоснабжение коркового и мозгового вещества почки:
1 - Ureter; 2 - Renal vein; 3 - Renal artery; 4 - Openings of papillary ducts; 5 - Papillary duct; 6 - Vasa recta; Straight arterioles; 7 - Venulaerectae; Straight venules; 8 - Arcuate veins; 9 - Canaliculi renalescontorti; 10 - Canaliculi renales recti; 11 - Afferent vessels; 12 - Efferent vessels; 13 - Renal corporiculum; 14 - Capsula glomeruli; 15 - Perinephric fat; Perirenal fat capsule; 16 - Fibrous capsule; 17 - Stellate veins; 18 - Capsular branches; 19 - Glomeruli; 20 - Cortical radiate arteries; Interlobular arteries; 21 - Cortical radiate veins; Interlobular veins; 22 - Radial part; 23 - Arcuate arteries; 24 - Renal papilla; 25 - Cribriform area; 26 - Calyces; 27 - Kidney
Рис. 334. Строение нефрона (схема)
Рис. 335. Почечные артерии, компьютерная томография (объемный рендеринг):
1 - левая почечная артерия; 2 - правая почечная артерия; 3 - брюшная аорта; 4 - инфраренальный отдел брюшной аорты; 5 - левая почка; 6 - левая общая подвздошная артерия; 7 - правая общая подвздошная артерия; 8 - левая наружная подвздошная артерия; 9 - левая внутренняя подвздошная артерия; 10 - правая наружная подвздошная артерия; 11 - правая внутренняя подвздошная артерия; 12 - правая почка; 13 - чревный ствол; 14 - общая почечная артерия; 15 - селезеночная артерия; 16 - верхняя брыжеечная артерия; 17 - артерии тощей кишки; 18 - артерии подвздошной кишки
(по С.К. Терновому)
Рис. 336. Ультрамикроскопическое строение почечного тельца (схема)
Рис. 337. Почечное тельце (сканирующаяэлектронограмма)
Рис. 338. Фильтрационный барьер почки, поперечный срез (электронная микрофотография):
1 - Lumen of capillary; 2 - Pores; 3 - Cytoplasm of endotheliocytus; 4 - Basal membrane; 5 - Cytopodia; 6 - Cavity of capsule
Рис. 339. Противоточный аппарат нефрона (Г - глюкоза, А - аминокислоты):
(по О.В. Волковой и соавт.)
Рис. 340. Сосудистые клубочки почки (сканирующаяэлектронограмма)
Рис. 341. Юкстагломерулярный комплекс (схема):
(по О.В. Волковой и соавт.)
Рис. 342. Мезангиальная клетка и капилляры, покрытые общей базальной мембраной (схема)
(по А. Хэму, Д. Кормаку, с изменениями)
Рис. 343. Фильтрационный аппарат почки
(по А. Хэму, Д. Кормаку, с изменениями)
Рис. 344. Сегменты почек (А - вид спереди, Б - вид сзади):
1 - Inferior segment; 2 - Anterior inferior segment; 3 - Anterior superior segment; 4 - Superior segment; 5 - Renal artery; 6 - Renal veins;
7 - Ureter; 8 - Posteriorsegment
Рис. 345. Коррозионный препарат сосудов почки
Рис. 346. Расположение миоцитов в стенке мочеточника
Рис. 347. Стенка мочеточника, поперечное сечение:
1 - Mucosa; Mucous membrane; 2 - Submucosa; 3 - Muscular layer; Muscular coat, longitudinal layer; 4 - Muscular layer; Muscular coat, circular layer; 5 - Adventitia
Рис. 348. Сфинктеры и сужения мочеточника
Таблица 17. Сфинктерный аппарат мочевых органов
Рис. 349. Мужской мочевой пузырь и простата, фронтальный разрез:
1 - Prostate; 2 - Uvula of bladder; 3 - Interureteric fold; 4 - Median umbilical ligament; 5 - Apex of bladder; 6 - Mucosal folds; Rugae; 7 - Ureteric orifice; 8 - Fundus of bladder; Trigone of bladder; 9 - Internal urethral orifice; 10 - Urethral crest; 11 - Seminal colliculus
Рис. 350. Мужской мочевой пузырь (А - фронтальный распил таза, Б - вид сверху):
1 - Perineal fascia; Superficial investing fascia of perineum; 2 - Ischiocavernosus; 3 - Crus of penis; 4 - Ischiopubic ramus; 5 - Prostate; 6 - Obturator internus; 7 - Male urethra, prostatic urethra; Seminal colliculus; 8 - Parietal pelvic fascia; Endopelvic fascia; 9 - Hip bone; Coxal bone; Pelvic bone; 10 - Ductus deferens; Vas deferens; 11 - Parietal peritoneum; 12 - Urinary bladder; Extraperitoneal space; Venous plexus; 13 - Urinary bladder, body of bladder; 14 - Visceral peritoneum; 15 - Fundus of bladder; Trigone of bladder; 16 - Ureteric orifice; 17 - Visceral pelvic fascia; 18 - Neck of bladder; Uvula of bladder; 19 - Levatorani; 20 - Bulbo-urethral gland; 21 - External urethral sphincter; 22 = 23 + 24 - Male urethra; 23 - Intermediate part of urethra; Membranous urethra; 24 - Spongy urethra; 25 - Bulbospongiosus; 26 - Bulb of penis; 27 - Anterior wall of rectum; 28 - Left ureter; 29 - Left ductus deferens; Left vas deferens; 30 - Median umbilical ligament; 31 - Ilium; 32 - Deep dorsal vein of penis; 33 - Pubic symphysis; 34 - Pubis; 35 - Transverse perineal ligament; 36 - Superior fascia of pelvic diaphragm; 37 - Urinary bladder, apex of bladder; 38 - Right ductus deferens; Right vas deferens; 39 - Right ureter
Рис. 351. Женский мочевой пузырь (А - фронтальный распил таза, Б - вид сверху):
I - External urethral orifice; 2 - Labium minus; 3 - Bulbospongiosus; 4 - Ischiocavernous; 5 - Crus of clitoris; 6 - Ischiopubic ramus; 7 - External urethral sphincter; 8 - Levatorani; 9 - Parietal pelvic fascia: Endopelvic fascia; 10 - Hip bone; Coxal bone; Pelvic bone;
II - Urinary bladder; Extraperitoneal space; Venous plexus; 12 - Parietal peritoneum; 13 - Visceral peritoneum; 14 - Urinary bladder, body of bladder; 15 - Ureteric orifice; 16 - Visceral pelvic fascia; 17 - Fundus of bladder; Trigone of bladder; 18 - Neck of bladder; Uvula of bladder; 19 - Perineal membrane; 20 - Bulb of vestibule; 21 - Perineal fascia; Superficial investing fascia of perineum; 22 - Labium majus; 23 - Rectum; 24 - Left ureter; 25 - Suspensory ligament of ovary; Infundibulopelvic ligament; Ovarian artery and vein; 26 - Left ovary; 27 - Left uterine tube; 28 - Left broad ligament ofuterus; 29 - Ligament of ovary; 30 - External iliac artery and vein; 31 - Vesico-uterine pouch; 32 - Transverse vesical fold; 33 - Pubis; 34 - Pubic symphysis; 35 - Median umbilical ligament; 36 - Medial umbilical fold (Umbilical artery, occluded part); 37 - Fundus of uterus; 38 - Round ligament of uterus; 39 - Uterus, intestinal surface; posterior surface; 40 - Uterosacral
ligament; Recto-uterine ligament; 41 - Right ureter; 42 - Recto-uterine pouch; 43 - Sacrum, promontory
Рис. 352. Мочепузырныйтреугольник:
1 - Internal urethral orifice; 2 - Urinary bladder; Muscular layer; Muscular coat; Detrusor; 3 - Urinary bladder; Mucosa; Mucous membrane; 4 - Ureteric orifice; 5 - Ureter; Intramural part; 6 - Interureteric fold; 7 - Body of bladder; 8 - Trigone of bladder; 9- Neck of bladder; 10 = 11 + 12 + 13 - Male urethra; 11 - Mucosa; Mucous membrane; 12 - Submucosa; 13 - Muscular layer; Muscular coat
Рис. 353. Переходный эпителий в пустом (А) и наполненном (Б) мочевом пузыре (схема)
(по Р. Крстичу, с изменениями)
Рис. 354. Мышцы мочевого пузыря (схема)
Рис. 355. Функционирование мышц, воздействующих на мочевой пузырь (схема):
1 - Deep transverse perineal muscle; 2 - Pubovesicalis; 3 - Pubis; 4 - Body of bladder; 5 - Fundus of bladder; 6 - Rectum; 7 - Levatorani;
Puborectalis; 8 - Rectovesical; 9 - External urethral sphincter
Рис. 356. Мышечная оболочка мочевого пузыря (А - вид спереди, Б - вид сверху):
1 - Muscular layer; Muscular coat; 2 - Apex of bladder; 3 - Median umbilical ligament; 4 - Body of bladder; 5 - Ureter; 6 - Fundus of bladder; 7 - Female urethra
Рис. 357. Мочепузырный треугольник (синяя стрелка - петля открыта, красная стрелка - петля закрыта) (фотография натурального препарата):
1 - Internal urethral orifice; 2 - Ureteric orifice
Рис. 358. Органы брюшной полости и малого таза мужчины, сагиттальный распил (фотография натурального препарата):
1 - Promontory; 2 - Sigmoid colon; 3 - Coccyx [coccygeal vertebrae CoI - CoIV]; 5 - Rectum; 4 - Urinary bladder; 8 - Male urethra, prostatic urethra; 6 - Pubic symphysis; 7 - Prostate; 9 - Male urethra, intermediate part of urethra; membranous urethra; 10 - Internal urethral sphincter; 11 - Male urethra, spongy urethra; 12 - Glans penis; 13 - External urethral orifice; External urinary meatus; 14 - Testis;
15 - Scrotum; 16 - Anus
Рис. 359. Органы малого таза и мочеиспускательный канал (уретра) мужчины, поперечный распил
(фотографиянатуральногопрепарата):
1 - Intermediate part of urethra; Membranous urethra; 2 - Spongy urethra; 3 - External urethral orifice; External urinary meatus; 4 - Glans penis; 5 - Crus of penis; 6 - Prostate; 7 - Interureteric fold; 8 - Trigone of bladder; 9 - Sigmoid colon; 10 - Urinary bladder; 11 - Prostatic
urethra; 12 - Ureteric orifice; 13 - Superior pubic ramus
Рис. 360. Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра):
1 - External urethral orifice; 2 - Bulb of vestibule; 3 - Spongy layer; 4 - Mucosa; Mucous membrane; 5 - Muscular layer; Muscular coat; 6 - Vesical venous plexus; 7 - Ureteric orifice; 8 - Interureteric fold; 9 - Urinary bladder; 10 - Submucosa; 11 - Trigone of bladder; 12 - Internal urethral orifice; 13 - Urethral crest; 14 - Female urethra; 15 - Levatorani; 16 - Deep transverse perineal muscle; 17 - Ure-
thral lacunae; 18 - Vaginal orifice; 19 - Labium minus; 20 - Labium majus (по Р.Д. Синельникову, сизменениями)
Рис. 361. Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра), поперечный распил
(фотографиянатуральногопрепарата):
1 - Female urethra; 2 - Labium majus; 3 - Labium minus; 4 - Vestibule; 5 - External urethral orifice; 6 - Superior pubic ramus; 7 - Trigone
of bladder; 8 - Rectum; 9 - Urinary bladder; 10 - Ureteric orifice
Рис. 362. Рентгенограммы мочевой системы, внутривенная урография (А - почки и мочеточники, Б - удвоение правой почки и мочеточника):
1 - контур почки; 2 - большие почечные чашки; 3 - почечная лоханка; 4 - малые почечные чашки; 5 - мочеточник; 6 - мочевой пузырь (по В.И. Филимонову и соавт.)
Рис. 363. Рентгенограмма мочевого пузыря:
1 - мочевой пузырь (по В.И. Филимонову и соавт.)
Рис. 364. МР-холангиография (магнитно-резонансная томография):
1 - правая почка; 2 - почечная лоханка; 3 - левая почка; 4 - мочеточник (по С.К. Терновому)
Рис. 365. МР-ангиография брюшного отдела аорты с внутривенным введением контрастного вещества (магнитно-резонансная томография):
1- брюшная аорта; 2 - почечная артерия; 3 - люмбальные артерии; 4 - нижняя брыжеечная артерия; 5 - общая подвздошная артерия (по С.К. Терновому)
Рис. 366. Фронтальные срезы, Т2-взвешенные изображения, последовательность TrueFISP (магнитно-резонансная томография):
1 - правая доля печени; 2 - правый надпочечник; 3 - правая почка; 4 - почечная лоханка; 5 - левая почка; 6 - cелезенка (по С.К. Терновому)
Рис. 367. Поперечный срез брюшной полости, Т1-взвешенное изображение (магнитнорезонансная томография):
1 - мышца-разгибатель спины; 2 - правый надпочечник; 3 - правая доля печени; 4 - нижняя полая вена; 5 - воротная вена; 6 - щель круглой связки и круглая связка; 7 - левая доля печени; 8 - верхняя брыжеечная артерия; 9 - тело поджелудочной железы; 10 - левый надпочечник; 11 - желудок; 12 - левая почка; 13 - тонкая кишка (по С.К. Терновому)
Рис. 368. Развитие почки (I - предпочка; II - первичная почка; III - окончательная почка) (схема):
1 - Aorta; 2 - Renalartery; 3 - Ureter
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
Аномалии развития почек и мочеточников делятся на 5 групп: 1. Аномалии количества. 2. Аномалии положения. 3. Аномалии взаимоотношения. 4. Аномалии структуры 5. Аномалии мочеточников.
Аномалии количества
Агенезия, аплазия почки
Агенезия почки - это результат отсутствия или остановки развития метанефрогенной бластемы и вольфова протока на ранних стадиях эмбрионального периода (стадия пронефроса). Аплазия при наличии недоразвитого мочеточника развивается на стадии мезонефроса в результате отсутствия закладки метанефрогенной бластемы. При агенезии почки полностью отсутствуют зачаток почки и ее сосуды, имеется аплазия льетодиева треугольника, а почка представлена фиброзно-кистозной тканью при отсутствии чашечно-лоханочной системы и мочеточника. В некоторых случаях сохраняется рудиментарный мочеточник, который либо слепо заканчивается, либо соединяется с ней фибрознымтяжем. Данный порок развития нередко сочетается с аномалиями развития других органов и систем, но наиболее часто у девочек (практически в 70% случаев) сочетается с нарушением развития половой системы. При агенезии и аплазии одной из почек отмечается викарная гипертрофия контралатерального органа.
Агенезия и аплазия встречаются в 1:600-1000 новорожденных, а двухсторонняя агенезия у 1:2700-4800, по данным различных авторов.
При нормальном функционировании единственной почки клинические проявления отсутствуют, а диагноз устанавливают либо случайно, либо в результате скриннингового ультразвукового пре- и постнатального обследования. Следует отметить, что в ряде случаев антенатально определяемое небольшое кистозное образование в проекции почки в постнатальном периоде исчезает (рассасывается?), что явилось основанием для установления диагноза «Аплазия почки» в постнатальном периоде. Большое практическое значение односторонняя агенезия и аплазия приобретают при заболевании или травме единственной почки.
Диагностика
• Ультразвуковое сканирование - почка при агенезии не визуализируется, а при аплазии определяется чрезвычайно малых размеров образование с нечеткими контурами, практически не дифференцирующееся от окружающих тканей; контралатеральный орган викарно увеличен
• Экскреторная урография - единственная функционирующая почка викарно увеличена, а со стороны предполагаемой агенезии, аплазии при выполнении отсроченных снимков отсутствует экскреция контрастного вещества
• Нефросцинтиграфия - радиоизотопы не накапливаются со стороны поражения
• Допплерография - со стороны поражения сосуды почки не определяются и почечный кровоток отсутствует
• Восходящаяуретерография - на стороне поражения при наличии мочеточникового устья контрастируется слепо заканчивающийся мочеточник, не соединяющийся с полостной системой почки
• Ангиография - при агенезии почки почечные сосуды отсутствуют; при аплазии почки - почечная артерия резко сужена
• Цистоскопия - при агенезии наблюдается гипоплазия треугольника Льетто, отсутствие мочеточникового устья на стороне поражения; при аплазии почки мочеточниковое устье может быть на месте
Рис. 3. Пренатальнаяультрасонограмма - агенезия почек плода
Рис. 4. Нефросцинтиграфия - слева отсутствует накопление радионуклидного препарата (см. цветную вклейку)
Рис. 5. Экскреторная урография - на обеих урограммах справа чашечно-лоханочная система и мочеточник не визуализируются; слева - функция своевременная - аплазия (агенезия) правой почки
Рис. 6. Ангиограмма: справа почечная артерия отсутствует
Рис. 7. Ангиограмма больного с единственной левой почкой (стадия нефрограммы) - справа почка отсутствует
Рис. 8. Ангиограмма больного с единственной правой почкой (стадия нефрограммы) - слева почка не визуализируется
Третья добавочная почка
Третья добавочная почка представляет собой дополнительную самостоятельную почку, меньших по сравнению с нормой размеров, которая сформировалась в процессе нарушения эмбриогенеза на стадии метанефроса в результате расщепления метанефрального протока до его соединения с метанефрогенной бластемой. Наиболее часто такая почка расположена ниже нормально сформированного органа и иногда фиксирована к нему.
Это редкая аномалия развития (в литературе имеется около 100 описаний подобной аномалии), которая может оказаться либо случайной находкой, либо проявить себя признаками хронического пиелонефрита (боль, температура, лейкоцитурия), который нередко осложняет аномалии развития почек. В редких случаях в добавочной почке может развиться гидронефроз или опухоль, а при наружной эктопии мочеточника добавочной почки последняя проявляет себя недержанием мочи.
Диагностика
• Ультразвуковое сканирование - у нижнего полюса нормально расположенной почки определяется почка меньших размеров с собственной чашечно-лоханочной системой; в некоторых случаях добавочная почка может располагаться дистальнее или проксимальнее нормально расположенного органа
• Экскреторная урография - у нижнего полюса одной из почек определяется тень почки, контрастируются изолированные чашечно-лоханочная система и мочеточник добавочного органа
• Компьютерная томография с контрастированием - определяется добавочная почка
• Цистоскопия - визуализируется дополнительное устье с соответствующей стороны; при впадении мочеточника добавочной почки в основной мочеточник - дополнительное устье не выявляется
• При наружной эктопии мочеточника добавочной почки добавочное устье определяется при осмотре на промежности или парауретрально
Аномалии положения
Аномалии положения - результат нарушения эмбриофетальной миграции и ротации почки на стадии метанефроса, возникающие на ранних этапах эмбрионального периода. Известно, что почка мигрирует из каудального конца эмбриона в поясничную область. Полагают, что ротация почки начинается лишь после преодоления уровня бифуркации и радикально отличается от нормально расположенного органа.
Дистопия встречается: гомолатеральная (почка расположена на стороне устья своего мочеточника) - поясничная, подвздошная, тазовая, наддиафрагмальная (внутригрудная) и гетеролатеральная (почка находится на стороне, противоположной своему устью) - перекрестная дистопияодноили двухсторонняя. Дистопированная почка чаще всего расположена ниже своего нормального уровня, и месту ее расположения соответствует длина мочеточника и локализация питающих сосудов. Чем более каудально расположена почка, тем более выражено нарушение ротации органа. Такая почка становится доступной пальпации, травматизации даже при незначительной травме живота. Кроме того, дистопированная почка имеет рассыпной тип кровоснабжения, аберрантные сосуды, что приводит нередко к формированию пиелоэктазии или гидронефроза, а застой мочи способствует присоединению пиелонефрита. Клиническая картина - дистопированная почка является либо случайной находкой и выявляется в виде пальпируемого объемного образования в животе при осмотре больного при профилактических осмотрах, либо проявляет себя болями в животе и клиническими признаками пиелонефрита.
Диагностика
• Ультразвуковое сканирование почек - дистопированная почка расположена не на своем месте (поясничная, подвздошная, тазовая области); при перекрестной дистопии - почка находится на противоположной стороне ниже нормально лежащего органа
• Экскреторная урография - при сохраненной функции почек дистопированная почка определяется в поясничной подвздошной или тазовой областях с характерными для дистопии признаками нарушенной ротации; в некоторых случаях при нарушении оттока мочи выявляется пиелоэктазия или гидронефротическая трансформация
• Микционнаяцистоуретрография - выполняют при наличии дилатации мочеточника на экскреторной урограмме; при этом нередко выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Восходящая уретеропиелография - показана при отсутствии убедительных данных об анатомофункциональном состоянии дистопированной почки, а также для подтверждения гетеролатеральнойдистопии при наличии таковой
• Цистоскопия - идентифицируют устья, их количество, локализацию и соответствие выявленной патологии
Рис. 9. Экскреторная урограмма: имеется поясничная дистопия правой почки с незначительной пиелоэктазией, левая почка без патологии
Рис. 10. На экскреторной урограмме имеется поясничная дистопия правой почки с нарушением ротации, левая почка без патологии
Рис. 11. На экскреторной урограмме определяется пояснично-подвздошная дистопия правой и агенезия левой почки
Рис. 12. На экскреторной урограмме слева имеется подвздошно-тазоваядистопия левой удвоенной почки
Рис. 13. На рентгенограмме визуализируется перекрестная подвздошная дистопия левой почки с пиелокаликоэктазией; отчетливо виден мочеточник, идущий от дистопированной почки влево
Аномалии взаимоотношения
Аномалии взаимоотношения относятся к редким порокам развития, формирующимся на 8-10 нед эмбрионального развития в стадии метанефроса в результате слияния противоположных метанефрогенных бластем. Аномалии взаимоотношения составляют около 14% от всех аномалий почек. Существуют симметричные сращения почек нижними или верхними полюсами (подковообразная почка) или всей почечной массой (галетообразная почка); асимметричные - при этом одна из почек расположена гетеролатерально (L, S, I-образные почки). Почки с аномалиями взаимоотношения всегда дистопированы, имеют в большинстве своем аберрантные сосуды или рассыпной тип кровоснабжения, что нередко способствует нарушению оттока мочи с формированием гидронефротической трансформации, образованию конкрементов, развитию пиелонефрита. Среди клинических симптомов, возникающих у данной категории больных, следует отметить боли в животе и поясничной области, носящие нередко позиционныхй характер и зависящие от смены положения («синдром перешейка» при подковообразной почке), диспептические явления, рвоту, симптомы, характерные для пиелонефрита (повышение температуры тела, боли, лейкоцитурия, пиурия, гематурия). Учитывая, что почки при аномалиях взаимоотношения дистопированы, они в большинстве своем доступны пальпации. Галетообразную почку можно пропальпировать при ректальной и бимануальной пальпации у ребенка.
Диагностика
• Эхолокация почек и мочевого пузыря - определяют форму, размеры, положение почек; при подковообразной почке отмечают некоторое смещение (дистопию) обеих почек, нарушение ротации, определяют перешеек, соединяющий между собой обе почки. При галетообразной почке - последняя в виде комообразного объемного образования лоцируется в тазовой области; в месте нормальной локализации почки не определяются. Иногда выявляют пиелоэктазию при наличии гидронефроза, конкремент с характерной дорожкой при мочекаменной болезни
• Экскреторная урография - определяют анатомофункциональное состояние почек. При подковообразной почке и сращении нижними полюсами (встречается в 90% случаев от всех подковообразных форм) отмечается поясничнаядистопия обеих почек с выраженным нарушением ротации и со смещением нижних полюсов к позвоночнику (медиально), при наличии гидронефроза или контрастного конкремента - последние отчетливо выявляются. При гетеролатеральном сращении одна из почек отсутствует на своем обычном месте и определяется в интимной близости с контралатеральным органом (его нижним полюсом), занимая ту или иную позицию
• Нефросцинтиграфия - выполняют для определения анатомо-функционального состояния почек
• Допплерография - позволяет определить характер кровоснабжения почек, наличие аберрантных сосудов
• Восходящаяуретеропиелография - выполняют по мере надобности при отсутствии функции одной из почек
• Компьютерная томография - завершающий этап исследования, при котором подтверждается наличие аномально расположенных почек, а при подковообразной почке четко выявляется перешеек
• Цистоскопия - определяют локализацию мочеточниковых устьев
Рис. 14. Экскреторная урограмма: функция почек своевременная, чашечно-лоханочная система справа значительно смещена медиально к позвоночнику, отчетливо выявляется нарушение ротации правой почки - подковообразная почка
Рис. 15. На фоне ретропневмоперитонеума и восходящей уретеропиелографии определяется подковообразная почка с нарушенной ротацией и дистопией
Рис. 16. Экскреторная урограмма: функция почек своевременная, однако правая почка смещена книзу и находится на проекции позвоночника и нижнего полюса левой почки; последняя с незавершенной ротацией; чашечно-лоханочная система несколько эктазирована - L-образная почка
Аномалии структуры
Аномалии структуры почки образуются в период формирования окончательной почки (метанефроса). Аномалии величины почки (истинная гипоплазия), а также дисплазии почечной паренхимы (рудиментарная и карликовая почки) возникают в результате недоразвития метанефрогенной бластемы, а корковые кистозные дегенерации (поликистоз почек, мультикистоз, мультилокулярная, солитарная, парапельвикальные кисты) формируются в результате нарушения слияния почечных канальцев с первичными собирательными трубочками. Губчатая почка поражает медуллярное вещество паренхимы и встречается довольно редко. Гипоплазированная почка имеет нормальную структуру, но меньшие по сравнению с нормой размеры. Односторонняя гипоплазия клинически ничем себя не проявляет и является чаще всего случайной находкой. В некоторых случаях отмечается гипертензия почечного генеза. Двухсторонний процесс приводит к хронической почечной недостаточности. Дисплазированные почки нередко сочетаются с пороком развития мочевых путей в виде уретерогидронефроза, осложненного пиелонефритом, признаки которого и являются основанием для обследования и лечения. Что касается кистозных дегенераций, то наиболее часто встречается двустороннийполикистоз почек. Аутосомно-рецессивный тип поликистоза почек (инфантильный с кистозным и фиброзным поражением печени) встречается у 1:40000 новорожденных, проявляет себя в периоде новорожденности и характеризуется неблагоприятным исходом уже на первых месяцах жизни. Аутосомно-доминантный поликистоз почек отмечается у 1:250 новорожденных, однако именно этот тип поликистоза свойственен взрослым и у детей до 10 лет редко себя проявляет клинически. Мультикистоз почки, мультилокулярная или солитарная кисты почки - обычно одностороннее поражение. Поликистоз почек - тяжелое заболевание, итогом которого является хроническая почечная недостаточность, уремия. Клинически проявляет