Форма Н-1
| Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу | ||
| УТВЕРЖДАЮ ____ Сечин И.И. __________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «_ 28 _»_ Января _______200 7 _г. М.П. | ||
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _ 16 января 2007г. 04:20 _ 5 часов___________________
(количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _РУ”Новошахтинское”,с.Новошахтинск, Владивосток, ул.Тигровая29, Сечин И.И.______
(наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы работодателя –физического лица)
Наименование структурного подразделения __ Павловская автобаза __________________
3.Организация, направившая работника_____ РУ“Новошахтинское” с. Новошахтинск, Владивосток,ул. Тигровая29 _____________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Чубайс А.А., гл. инженер, Ротенберг А.Р., инспектор ростехнадзора по согласованию; Улюкаев Н.М., представитель правсоюза предприятия; Миллер А.Г., начальник отдела техники безопасности; Кириенко М.К., главный технолог _________________ _____
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _ Петренко Сергей Михайлович ____________________________
пол (мужской, женский) __ Мужской _____________________________________________
дата рождения ___ 24 августа 1971 _______________________________________________
профессиональный статус
профессия (должность) _ Разнорабочий ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _ 10 лет 3_________ месяца _______________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _ 10 лет 3 месяца _________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __ 29 июня 1992г. ___________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный,повторный,внеплановый,целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________ 16 января_2007г.___________ _____________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «_ 12 _»_ сентября 1991г. по «_ 12 _» сентября 1992г. ____________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «_ 12 _»__ октября 1992г. по «_ 17 _»_ октября 1992г._____
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _ 17 октября 1992г. №229______________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _ территория склада горюче-смазочных материалов, подземные емкости с горючим, опасные по накоплению статического электричества ________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _ подземные емкости и подсоединенный к насосу гофрированный трубопровод, ЭкоПром Емкость подземная U 2000л oil, Leica 2003г.в., Мини ТРК для перекачки дизельного топлива Benza-24, Benza 2005г.в._________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
__ Главный механик получил от руководства предприятия поручение поднять давление в системе с помощью которой производится заправка т.с. на автобазе. Для вып этого задания необходимо было перекачать горючее из одной подземной ёмкости в другую. К работе были привлечены начальник гаража и двое рабочих. Для перекачки использовали подсоединённый к насосу гофрированный трубопровод. Слив опустили в практически пустой резервуар. После завершения подготовительных работ, начальник гаража ушёл, чтобы подключить насосный агрегат в электрической сети. Убедившись, что дизельное топливо стало перекачиваться, главный механик и один из работников покинули территорию склада горюче-смазочных материалов. Рядом с резервуарами остались начальник гаража и второй рабочий. В скором времени процесс перекачки пошёл интенсивнее. Рабочий, решивший было уйти из участка, услышал вдруг характерное шипение и вслед за этим увидел, что из горловины ёмкости, куда перекачивалось топливо, появился столб пламени. Раздался взрыв. Ударная волна повалила рабочего на землю, в окнах помещения разбились стёкла. Начальник гаража, который находился в непосредственной близости к загоревшемуся резервуару получил сильные ожоги. Его пришлось госпитализировать в одну из больниц Новошахтинска Рабочий, к счастью, отделался лёгкой травмой. Проведя расследование, комиссия выяснила, что причиной возгорания топлива стала искра электрического разряда. Скорость падающей струи была больше допустимой нормы, из-за чего на её поверхности происходило накопление статического электричества. Работники, выполнявшие задание, очевидно, не знали этих особенностей. Они не прошли необходимый инструктаж по технике безопасности. Работа выполнялась без знания дела, наугад. Как оказалось, в РУ Новошахтинское требования охраны труда почти не соблюдались. У работников не было даже спецодежды. Материалы расследования несчастного случая на производстве переданы в прокуратуру, генерального директора предприятия ждёт соответствующее наказание.
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _ Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей, поражение электрическим током_______________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __ лёгкая травма ____________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
__ нет _________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _ нет ____________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _ причиной возгорания топлива стала искра электрического разряда. Скорость падающей струи была больше допустимой нормы, из-за чего на её поверхности происходило накопление статического электричества. Работники,_ выполнявшие задание, очевидно, не знали этих особенностей. Они не прошли___________ необходимый инструктаж по технике безопасности_________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_ Миллер А.Г., начальник отдела техники безопасности ______________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_ РУ “Новошахтинское” с. Новошахтинск________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки
Материалы расследования несчастного случая на производстве переданы в прокуратуру
Подписи лиц, проводивших
Расследование несчастного случая ____________ ___ Чубайс А.А.
_____________Ротенберг А.Р.
_____________Улюкаев Н.М.
_____________Миллер А.Г.
____________ Кириенко М.К.
(подписи) (фамилии, инициалы)
___ 28.01.2007._____
(дата)
_____________________________________________________________________________________________
ПРИКАЗ № 554
по ____ РУ “Новошахтинское” _____
(название организации)
от «_ 17 _»___ января ___200 7 _г.
О назначении комиссии для
расследования несчастного
случая на производстве
В соответствии с п.8 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24.10.02г. № 73, для расследования несчастного случая, происшедшего «__ 16 __»___ января ___200 7 _г.
с ______________________ Петренко Сергеем Михайловичем _______________
(Ф.И.О., должность пострадавшего,
_______________________ Павловская автобаза ___________________________
наименование структурного подразделения)
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Назначить комиссию в составе:
- председатель комиссии ___ Чубайс А.А., гл. инженер _____________
(Ф.И.О., должность)
- члены комиссии __ Ротенберг А.Р., инспектор ростехнадзора по согласованию; Улюкаев Н.М., представитель правсоюза предприятия; Миллер А.Г., начальник отдела техники безопасности; Кириенко М.К., главный технолог ____
(Ф.И.О., должности)
2. Комиссии до «_ 25 _»__ января ___________200 7 _г. провести расследование обстоятельств и причин несчастного случая с ____ Петренко Сергеем_______ Михайловичем., разнорабочий, Павловская автобаза_____________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность пострадавшего, наименование структурного подразделения)
и составить акт по форме Н-1 в трех экземплярах, который представить мне на утверждение.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на ___________________ Сечин И.И. _____________________________________
Руководитель организации __ Сечин И.И.___________________________ ___