Анкета
Кандидата на премию
Губернатора Мурманской области
1. Фамилия ________________________________________________________
имя, отчество_______________________________________________________
2. Основное место обучения__________________________________________
(точное наименование образовательной организации (государственной, негосударственной или муниципальной образовательной организации Мурманской области))
__________________________________________________________________
3. Учреждение дополнительного образования (государственное, муниципальное учреждение, общественная организация), на базе которого кандидатом достигнуты результаты в соответствующей номинации_________________________________________________________
4. Дата рождения___________________________________________________
5. Данные паспорта (свидетельства о рождении)_________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
6. Образование_____________________________________________________
(класс, курс, специальность)
7. Преподаватель (научный руководитель, тренер, педагог дополнительного образования, наставник - руководитель общественной организации) __________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, место работы, должность, телефон) __________________________________________________________________
8. Домашний адрес и контактный телефон кандидата ____________________
__________________________________________________________________
9. Сведения о достижениях по итогам участия в муниципальных, региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, спортивных соревнованиях, научных конференциях, проектах и др.
| Дата, месяц, год [1] | Полное наименование конкурса, выставки, конференции, турнира, проекта, спортивного мероприятия и т.д.[2] | Место проведения (страна, город) | Форма участия (очное/заочное) | Награды (призовое место, диплом лауреата и др.). Сведения об участии в общественно полезной деятельности |
Для номинации «За успехи в области искусств» учитываются региональные, всероссийские и международные мероприятия (конкурсы, фестивали, олимпиады, выставки), учредителями которых выступают органы управления культурой субъектов Российской Федерации, Министерство культуры Российской Федерации; указывается не более 3 конкурсов каждого уровня. В случае участия кандидата в одном конкурсе, но в разных номинациях указывается лучший результат конкурса.
Для номинации «За активное участие в общественно полезной деятельности» во втором столбце указываются как мероприятия, так и сведения о выполнении других критериев, по которым в соответствии с пунктом 4 приложения № 3 к Положению присуждаются баллы. В таблице должны быть указаны сведения о выполнении всех критериев, по которым в комплекте документов представлены подтверждающие документы. Приложения к анкете (подтверждающие документы) в обязательном порядке нумеруются, при этом номер приложения должен соответствовать порядковому номеру в таблице.
Для номинации «За активное участие в общественно полезной деятельности» указывается не более пятнадцати мероприятий муниципального или межмуниципального уровня. При заполнении таблицы после названия мероприятия в обязательном порядке указывается уровень мероприятия.
Для номинации «За успехи в учебной и научной деятельности» для учащихся общеобразовательных организаций учитываются конкурсные мероприятия, включенные в перечень олимпиад и иных интеллектуальных и (или) творческих конкурсов, мероприятий, направленных на развитие интеллектуальных и творческих способностей, способностей к занятиям физической культурой и спортом, интереса к научной (научно-исследовательской), инженерно-технической, изобретательской, творческой, физкультурно-спортивной деятельности, а также на пропаганду научных знаний, творческих и спортивных достижений, на соответствующий учебный год, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации, а также конкурсные мероприятия, организаторами/соорганизаторами которых выступают органы управления образованием муниципальных образований Мурманской области и Министерство образования и науки Мурманской области.
Если представлены документы, подтверждающие победу (призовое место) на разных этапах (муниципальном, региональном) одного конкурсного мероприятия, учитывается только один (максимальный) результат.
Участие в международных конкурсах учитывается в составе сборных национальных команд.
В номинации «За успехи в учебной и научной деятельности» достижения в области спорта, культуры или общественной деятельности не учитываются.
В номинации «За успехи в учебной и научной деятельности» после наименования мероприятия в обязательном порядке указывается уровень мероприятия (муниципальный, региональный, всероссийский, международный), который определяется в соответствии с этапом (например, региональный этап всероссийского конкурса определяется как региональное мероприятие).
| Руководитель | _____________________ | Ф.И.О. |
| образовательной организации, общественной организации, государственного или муниципального учреждения | (подпись) |
М.П.
__________________
[1] С 1 сентября предыдущего года по 1 сентября текущего года.
[2] Для номинации «За успехи в спортивной деятельности» учитываются официальные физкультурные и спортивные мероприятия, включенные в календарные планы Комитета по физической культуре и спорту Мурманской области и Министерства спорта Российской Федерации; указывается не более 3 соревнований каждого уровня.