1)Учитывая наличие у курируемого больного с ИБС. Стенокардией напряжения ведущего синдрома загрудинных болей, необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими в основе подобный синдром. Таким заболеванием можно считать опоясывающий герпес.
Имеющиеся жалобы у курируемого больного на боль в области сердца жгучего, колющего характера имеют место быть и у больного при опоясывающем герпесе, но при стабильной стенокардии, в данном случае, характерно еще иррадиация этой боли в шею, боль провоцируется физическими и психоэмоциональными нагрузками, периодически в покое, проходящие после приема нитроглицерина и (или) отдыха в течение 5-10 минут, а при опоясывающем герпесе такие характеристики боли отсутствуют, наблюдается зуд и жжение кожи на месте локализации боли, а так же должны быть жалобы на общее недомогание, слабость, повышение температуры тела (38-39°С), что отсутствует у курируемого больного.
Курируемый больной страдает гипертонической болезнью более 20-ти лет, пять лет назад отмечены первые проявления ИБС. Так же у данного больного имеются модифицируемые (курение в течение 27-ми лет, дислипидемия, ожирение) и немодифицируемые (мужской пол, возраст 65 лет, отягощенная наследственность по ИБС и ГБ) факторы риска для развития ГБ и ИБС. Такой анамнез не характерен для больных с опоясывающим герпесом, проявление которого должно произойти на фоне ослабление иммунитета, чему мог способствовать психоэмоциональный стресс, которого курируемый больной не отмечает.
При объективном осмотре общих признаков для этих заболеваний нет, что и позволяет нам уже более точно отдифференцировать эти два заболевания. ИБС в данном случае характеризуется тем, что верхушечный толчок визуально не определяются, а пальпаторно располагается в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной около 3,0 см2, положительный, не высокий, умеренной силы, в то время как у больного имеется гипертоническая болезнь и гипертрофия ЛЖ, а во втором межреберье справа от грудины выслушивается систолический шум. Для опоясывающего герпеса можно обнаружить следующие отличительные объективные признаки: появление группы пузырьков на месте локализации боли и жжения, которые чаще всего располагаются на одной стороне на груди, животе, пояснице, плече или в затылочной и височных областях головы (пузырьки наполнены прозрачной жидкостью, диаметр их 0,3-0,5 см), а так же наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации.
Результаты лабораторных, инструментальных и других методов исследования уже точно подтвердят диагноз, хотя при опоясывающем лишае, как и при стенокардии, могут быть изменения на ЭКГ в форме ишемии. Но стабильную стенокардию подтверждают другие результаты лабораторных, инструментальных методов исследования: на ЭхоКС уплотнение аорты, уплотнение створок аортального клапана (признаки атеросклероза), в биохимическом анализе крови дислипидемия, что для опоясывающего герпеса не характерно. А для герпес-вирусной инфекции подтверждением являются: положительная ПЦР на herpes zoste, а так же обнаружение АГ вируса методами ИФА и прямой и непрямой иммунофлуоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами.
2)Учитывая наличие у курируемого больного с ИБС. Стенокардией напряжения ведущего синдрома загрудинных болей и наличие гипертонической болезни с ведущим синдромом артериальной гипертензии необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими в основе подобные синдромы. Таким заболеванием можно считать гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП)
Имеющиеся у курируемого больного жалобы на жгучие боли в области сердца, головокружение, шум в ушах, повышение артериального давления имеются и у больного с ГКМП, поэтому отдифференциировать эти заболевания по жалобам не представляется возможным, за исключением того, что при ГКМПболь не связана с физической нагрузкой, не купируется приемом нитратов, могут присутствовать обмороки.
Курируемый больной страдает гипертонической болезнью с 35 лет. С 55 лет стали беспокоить приступы сжимающих жгучих болей за грудиной и одышка при ходьбе. Такой анамнез не характерен для больных с ГКМП, так она развивается в более молодом возрасте (около 30 лет), боли за грудиной и повышение артериального давления развиваются совместно, что не характерно для нашего больного.
Выявленные у курируемого больного немодифицируемые факторы риска - мужской пол, и модифицируемые – гипертоническая болезнь могут быть и у больного с ГКМП, но это заболевание чаще имеет наследственный характер по аутосомно-доминантному типу. ГКМП может протекать без каких-либо проявлений, а первым симптомом может явиться отек легких и/или смерть в молодом возрасте.
Выявленные у курируемого больного объективные данные: смещенный влево верхушечный толчок разлитой, усиленный; смещенные влево границы относительной тупости сердца; повышенное АД могут быть и у больного с ГКМП. Однако для ГКМП характерны отличительные особенности: верхушечный толчок может быть двойной и может выслушиваться IV тон сердца (благодаря усиленному мощному сокращению предсердий); систолический шум проводится вдоль левого края, усиливается при вставании, а так же при проведении пробы Вальсальвы, не проводится в сосуды шеи; выраженная гипертрофия верхнего плечевого пояса.
Выявленные у курируемого больного на ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка; на ЭХО-КГ- г ипертрофия левого желудочка будут и у больного с ГКМП, но для нее более характерны на ЭКГ- глубокие патологические зубцы Q (I, aVL, V3, V4), признаки перегрузки и гипертрофии предсердий; на ЭХО-КГ- симметричная гипертрофия левого желудочка и уменьшение его полости; дилатация левого предсердия; толщина межжелудочковой перегородки, значительно превосходящая толщину задней стенки; систолическое движение вперед передней створки митрального клапана.
3) Учитывая наличие у больного ИБС стенокардии напряжения, главным проявлением которой являются приступы загрудинных болей необходимо провести дифференциальную диагностику с тромбоэмболией легочной артерии.
Имеющиеся жалобы у курируемого больного на приступы жгучих болей в груди и иррадиирующих в левое плечо, появляющихся при незначительной физической нагрузке, одышку инспираторного характера могут быть и у больного с ТЭЛА, поэтому отдифференциировать эти заболевания по жалобам не представляется возможным, за исключением того, что при ТЭЛА могут быть характерные жалобы на кашель с отделением ржавой мокроты, кровохарканьем, могут присутствовать обмороки.
Больной страдает гипертонической болезнью с 1988 года. В 2010 году у него появилась одышка инспираторного характера в покое эпизодически и при обычных физических нагрузках, а так же приступы жгучих загрудинных болей иррадиирующих в левое плечо и лопатку при ходьбе в обычном темпе на 100 м и легкой физической нагрузке (подъем на один этаж). Такой анамнез заболевания не характерен для больных с ТЭЛА, потому что чаще всего заболевание развивается быстро и наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат: тромбоз глубоких вен голени, сопровождающийся тромбофлебитом; тромбоз нижней полой вены и ее притоков; септический генерализованный процесс; онкологические заболевания; сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты).
Выявленные у больного немодифицируемые признаки такие, как мужской пол, возраст – 60 лет; модифицируемые признаки – курение на протяжении 20 лет, гипертоническая болезнь, могут быть и у больного с ТЭЛА. Но это заболевание чаще всего возникает после обширных оперативных вмешательств, при онкологических заболеваниях, при варикозном расширении вен, при травматических повреждениях конечностей и др.
Выявленные у курируемого больного при объективном осмотре косвенные признаки такие, как ожирение 1 степени по абдоминальному типу, жесткая сосудистая стенка, слабая пульсация артерий тыла стопы не характерны для больного с ТЭЛА, но у него при объективном осмотре могут быть выявлены – тахипноэ, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа, разнокалиберные хрипы в легких, шум трения плевры.
Выявленные у курируемого больного на ЭКГ признаки хронической коронарной недостаточности, гипертрофии левого желудочка; на ЭХО КГ - уплотнение стенок Ао, створок АК. Умеренная гипертрофия МЖП. Незначительная дилатация полости ЛП, ЛЖ могут быть и у больного с ТЭЛА, но для нее более характерны на ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SI QII, увеличение зубца Р; на рентгене грудной клетки - плевральный выпот, ателектаз, наличие тени в легком, обрыв сосуда; при ангиопульмонографии - констатируется обрыв ветви легочной артерии или ее сужение, контур тромба