Пищеварительная система
Выделяют три основных типа пищеварения: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное) и внутриклеточное.
Внеклеточное (полостное) пищеварение характеризуется тем, что синтезируемые клетками ферменты поступают в просвет желудочнокишечного тракта и осуществляют своё действие в полостях. При этом пищевые макромолекулы расщепляются на более мелкие, т.е. происходит их подготовка к следующему этапу - пристеночному и внутриклеточному пищеварению.
Мембранное (пристеночное) пищеварение осуществляется ферментами, фиксированными на клеточных мембранах щеточной каймы. Оно происходит на границе внеклеточной и внутриклеточной среды и отличается высокой степенью интенсивности.
Внутриклеточное пищеварение осуществляется в специальных вакуолях после захватывания пищи путем фагоцитоза или пиноцитоза. Ряд конечных продуктов расщепления, образовавшихся в просвете кишечника (аминокислоты, глюкоза, галактоза), переносятся путем активного транспорта, осуществляемого против градиента концентрации и протекающего с затратами энергии.
Пищеварительная система включает в себя пищеварительный канал и пищеварительные железы.
Пищеварительный канал, в свою очередь, состоит из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок
Пищеварительные железы: слюнные железы, желудочные железы, кишечные железы, поджелудочная железа, печень.
Строение желудка
Желудок - это полый орган, который приспособлен для наполнения пищей, начального переваривания пищи, частичного всасывания питательных веществ с дальнейшей эвакуацией содержимого в двенадцатиперстную кишку. Расположен желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой, большей частью слева от срединной линии.
Форма и объем желудка непостоянны и зависят от тонуса его мускулатуры, наполнения его пищей, состояния соседних органов, положения тела. В пустом и несокращенном состоянии желудок представляет собой плоский мешок с соприкасающимися передними и задними стенками.
В верхней части желудка в него впадает пищевод, в нижней части от желудка отходит двенадцатиперстная кишка.
Рис.1. 1-Зигзагообразная линия (Z-линия) на границе между слизистыми оболочками пищевода и желудка; 2-Ostium cardiacum (cardia); 3-Plicae gastricae; 4-Продольные складки слизистой оболочки; 5-M.sphincter pyloricus; 6-Ostium pyloricum; 7-Pars superior duodeni (ampula); 8-Pars cardiac; 9-Fundus gastricus et corpus gastricum; 10-Pars pylorica.
|
У желудка выделяют переднюю стенку, paries anterior, направленную кпереди и несколько кверху, и заднюю стенку, paries posterior, обращенную кзади и книзу. Передняя и задняя стенки переходят друг в друга посредством краев: верхнего, вогнутого и более короткого - малой кривизны, curvatura minor, и нижнего - выпуклого и более длинного - большой кривизны, curvatura major. Входное отверстие называется кардиальным отверстием, ostium cardiacum, выходное - отверстием привратника, ostium pyloricum.
Желудок при умеренном наполнении проецируется на переднюю брюшную стенку в эпигастральной области, большей части в левом подреберье. Вход в желудок (cardia) соответствует прикреплению к грудине левых VI-VII реберных хрящей или нижнему концу левого края грудины, непосредственно над мечевидным отростком.
В желудке выделяют четыре части:
• Кардиальная часть желудка находится сверху и прилежит к отверстию из пищевода в желудок, которое называется "кардия".
• Дно или свод - часть желудка, которая находится вверху и образует своеобразный купол. Дно желудка соответствует нижнему краю V ребра по среднеключичной линии. Выход из желудка (pylorus) при пустом желудке располагается на 1,5-2 см правее от средней линии. Передняя и задняя стенки желудка в области дна сближаются при его опорожнении, а сверху переходят друг в друга и образуют большую кривизну. Складки слизистой оболочки в области дна желудка грубые, извилистые, косопроходящие. Группа складок вблизи кардии - верхние пограничные складки. Их соединение со складками, идущими от пищевода, образует воронку, которая хорошо определяется при рентгенологическом исследовании
• Тело желудка - это основная средняя часть желудка. Cоставляет самую большую часть желудка от уровня кардиальной вырезки до его угла. Размеры составляют в длину от 10 до 22 см, в ширину от 8 до 16 см. Тело желудка имеет две кривизны - большую и малую. На большой кривизне соответственно уровню угловой вырезки на 2,5 - 4 см от привратника находится промежуточная борозда - sulcus intermedius.
Угловая вырезка обычно хорошо выражена и ей соответствует некоторое усиление слоя круговых мышц, идущих к промежуточной борозде. Рельеф слизистой оболочки в области тела сложен. Продольные складки слизистой оболочки по малой кривизне постоянны (числом 4-5) и их описывают под названием желудочной дорожки. Они являются продолжением складок пищевода и переходят в продольные складки привратника. Крупные продольные складки находятся и в области большой кривизны. Тело желудка покрыто брюшиной на всем протяжении. На малой кривизне ширина десерозированной полосы составляет 1,3-3,9 см около кардии, 0,2-0,5 см - у привратника. На большой кривизне ширина десерозированного участка 0,2-3 см.
• Привратниковая или пилорическая часть находится у входа в двенадцатиперстную кишку, где расположен сфинктер, регулирующий поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку - пилорус.
• В сокращенном виде желудок имеет неравномерную колбасовидную форму. При снижении тонуса происходит удлинение его. Во время процесса пищеварения желудок делится сокращающимися мышцами на расширенную левую часть и сокращенную в виде трубки правую. При рентгенологическом исследовании видно, что кардия, свод и тело желудка образуют нисходящий отдел, а пилорическая часть - восходящий.
• В зависимости от их соотношения различают три основные формы желудка:
1) форма крючка (Ридера) - между нисходящими и восходящей частями образуется угол несколько меньше прямого;
2) форма рога (Гольцкнехта) - угол между нисходящей и восходящей частями отсутствует;
3) форма чулка - угол более острый.
Артериальное кровоснабжение желудка
Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы чревного ствола. К малой кривизне желудка подходят левая желудочная артерия, отходящая непосредственно от чревного ствола и правая желудочная артерия, являющаяся ветвью собственной печеночной артерии; к большой кривизне - правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродуоденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая артерия, ко дну желудка короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии).
Желудочные и желудочно-сальниковые артерии анастомозируют между собой, образуя на малой и большой кривизне мощные артериальные дуги, от которых к стенкам желудка отходят многочисленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающие в притоки воротной вены.
Желудочно-кишечные заболевания
В структуре заболеваний органов пищеварительной системы отмечается преобладание болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит, хронический гастрит). Причем особенностью данных заболеваний является высокая частота сочетанного поражения.
Начало заболевания пищеварительной системы приходится (в большинстве случаев) на дошкольный период. Преобладают функциональные расстройства желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей.
С возрастом увеличивается частота воспалительных заболеваний, что характеризуется стадийностью развития их при несвоевременной диагностике и лечении. Профилактику заболеваний органов пищеварительной системы необходимо осуществлять в дошкольном возрасте (5-7 лет), а в ряде случаев и в раннем детстве.
Профилактические мероприятия предусматривают устранение или ослабление действующих на ребенка неблагоприятных факторов.
Главные из них - это инфекционные и паразитарные заболевания органов пищеварительной системы, дисбактериозы, невротические состояния, аллергия, хронические очаги инфекции в носоглотке,несоблюдение режима и несбалансированность питания,гиподинамия, наследственная отягощенность.
Заболевания желудка
1. Атония желудка (Atonia ventriculi)
С анатомо-физиологической точки зрения в желудке выделяют две части: фундальную с тонической функцией и пилорическую – собственно двигательную.
Атонией (гипотонией) желудка называют такое состояние, при котором отсутствует или ослабляется перистальтическая тоническая функция его мускулатуры.
Причины возникновения данного состояния различны. Атония желудка часто наблюдается у лиц астенического телосложения. Эта конституциональная мышечная недостаточность не всегда сопровождается патологическими явлениями.
Приобретенная атония возникает в результате различных истощающих заболеваний, острых и хронических инфекций (туберкулез, дизентерия и др.); она часто наблюдается одновременно с гастроптозом.
Важное значение в возникновении расширения желудка имеет нарушение вегетативной нервной системы. Атония может развиться в результате рефлекторных влияний, исходящих из патологически измененных печени, кишечника, червеобразного отростка, поджелудочной железы и др.
Клиническая картина. У пациентки, анамнез которой был рассмотрен нами, одними из сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта являются атония желудка и гастроптоз, что подтверждают прикрепленные рентгенологические снимки. При данных заболеваниях больные ощущают чувство тяжести и полноты в подложечной области, особенно после приема пиши. Нередко отмечается отрыжка воздухом или пищей, реже бывает тошнота и рвота. Часто наблюдаются запоры. Аппетит понижен. Часто наблюдаются запоры.
Для диагностики данных расстройств были проведены эзофагогастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование желудка с контрастированием. При эзофагогастродуоденоскопии отмечается значительно расширенная полость желудка, которая заполнена большим количеством застойного содержимого. Складки слизистой сохранены, но перистальтика значительно ослаблена.
При атонии желудка на рентгенологическом исследовании наблюдается резкое опущение бариевой взвеси вниз, скапливание её в синусе, тем самым увеличивание поперечного размера желудка. Форма желудка при этом удлинённая, газовый пузырь вытянут в длину, перистальтика ослабляется, опорожнение желудка замедляется
2. Повышение двигательной функции желудка (спазм желудка – spasmus ventriculi, спазм привратника – pylorospasmus)
Повышение двигательной функции желудка в противоположность гипотоническому состоянию и атонии называется гипертонией желудка. Наивысшую степень её представляет спазм желудка; если речь идет о повышении тонуса пилорической части желудка, говорят о пилороспазме.
Гипертония желудка возникает в результате различных причин. В одних случаях она является следствием органического или функционального поражения
центральной нервной системы, в других – в ее основе лежит заболевание желудка (язвенная болезнь, гастрит, невроз).
В основе возникновения этого патологического состояния лежит раздражение как вегетативных центров, так и периферических отделов парасимпатической нервной системы.
Клиническая картина. Гипертония желудка не представляет собой обособленной клинической формы заболевания, подобно первичной атонии, но весьма часто сопровождает ряд патологических состояний.
Субъективно больные испытывают неприятный ощущения. При наличии спазма возникают схваткообразные боли в подложечной области.
Особое значение имеют двигательные расстройства, связанные напрямую с нарушением функции привратника, - спазм и его стеноз.
В некоторых случаях пилороспазма может наступить нарушение координации и резкое увеличение перистальтики при значительно усиленном тоническом сокращении всего желудка, в результате чего появляется «уплотнение» желудка (Magensteifung).
Характерная картина гипертонического состояния желудка выявляется при рентгенологическом исследовании. Кроме отсутствия «игры» привратника, обнаруживается втяжение по малой и большой кривизне желудка, исчезающее через некоторое время самостоятельно или после введения атропина.
Повышение секреции и кислотности желудочного сока
Усиление секреции желудочного сока (hypersecretio) часто совпадает с повышением его кислотности (hyperacidities, superaciditias), но наблюдаются случаи гиперсекреции с нормальной или даже пониженной кислотностью и, наоборот, случаи с повышенной кислотностью без увеличения объема секреции.
Значительное повышение кислотности желудочного сока иногда встречается у совершенно здоровых лиц и не сопровождается никакими болезненными явлениями. Иногда же гиперсекреция является патологическим состоянием, при котором желудок на обычное пищевое раздражение выделяет слишком кислый желудочный сок, нередко в увеличенном количестве.
4. Понижение секреции и кислотности желудочного содержимого (Hypaciditas, Anaciditas, Achylia gastrica)
Ахилия – паталогическое состояние, при котором желудок не выделяет свободной соляной кислоты и ферментов.
Желудочная ахилия при хорошей компенсаторной функции поджелудочной железы и кишечника нередко протекает латентно. В других случаях наблюдаются те же симптомы, что и при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Одно из частых проявлений ахилии – диарея.
Распознавание ахилии основано на отсутствии в желудочном содержимом соляной кислот и пепсина. При наличии ахилии необходимо установить её форму (функциональная или органическая) и причину, её вызвавшую.
Гастрит
Гастрит – воспалительное заболевание желудка. Различают острый и хронический гастрит.
В группе острых гастритов выделяют:
1) острый простой гастрит (экзогенный или эндогенный);
2) коррозивный гастрит;
3) флегмонозный гастрит.
Острый простой гастрит
(Gastricis acuta simplex)
Одними из наиболее частых причин острого экзогенного гастрита являются употребление недоброкачественных продуктов питания, крепких алкогольных напитков, длительный прием некоторых медикаментов, различные острые и хронические инфекционные заболевания.
При остром гастрите вначале имеется гиперсекреция и повышенная кислотность желудочного содержимого, которые в дальнейшем могут сменяться угнетением секреторной деятельности желудка.
Коррозивный гастрит
(Gastricis corrosiva)
Острый коррозивный гастрит возникает в результате отравления концентрированными кислотами и едкими щелочами.
Его симптомы возникают внезапно. После проглатывания токсических веществ наблюдаются жжение и боли во рту, по ходу пищевода и желудка, а также повторная рвота пищевыми массами, часто смешанными с кровью. В легких случаях наступает полное выздоровление. Тяжелые формы часто оканчиваются летально.
Флегмонозный гастрит
(Gastricis phlegmonosa)
Флегмона желудка – гнойное воспаление, при котором поражается не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои желудка.
Острый флегмонозный гастрит встречается крайне редко при сепсисе, роже. Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, перенесённые инфекционные заболевания.
Хронический гастрит
(Gastricis chronica)
Хронический гастрит принадлежит к числу распространенных заболеваний.
Хронический гастрит развивается при действии на слизистую оболочку желудка прежде всего экзогенных факторов: нарушение режима питания и ритма питания, злоупотребление алкоголем, действие химических, термических и механических агентов, влияние профессиональных вредностей и т.д.
Велика роль и эндогенных факторов - аутоинфекции (Campylobacter piloridis), хронической аутоинтоксикации, нейроэндокринных нарушений, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, аллергических реакций, регургитации дуоденального содержимого в желудок (рефлюкс).
Важным условием развития хронического гастрита является длительное воздействие патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, способное «сломать» привычные регенераторные механизмы постоянного обновления эпителия слизистой оболочки желудка. Нередко удается доказать длительное влияние не одного, а нескольких патогенных факторов.
Двенадцатиперстная кишка
(Intestinum duodenum)
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя линиями: верхней горизонтальной, проведенной через передние концы VIII ребер и нижней горизонтальной, проведенной через пупок. Слева двенадцатиперстная кишка находится на вертикальной линии, проведенной в зоне проекции на 4 см влево от средней линии. Справа она находится на линии, проведенной на 6 см вправо от средней линии.
Верхний край двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний край – III-IV поясничному позвонку, здесь кишка поворачивает влево, располагается сначала практически горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты, и на уровне тела I или II поясничного позвонка, левее от них, переходит в тощую кишку.
Отделы двенадцатиперстной кишки:
· Начальный отдел – верхняя часть, pars superior;
· Второй отдел – нисходящий, pars descendens;
· Нижняя часть – горизонтальная, pars horizontalis.
Длина двенадцатиперстной кишки примерно 27-30 см, диаметр самой широкой нисходящей части равен 4,7 см. Верхняя часть примыкает к привратнику, образуя расширения, названное луковицей двенадцатиперстной кишки, bulbus duodeni.
На уровне середины длины нисходящей части, в месте пересечения правой ободочной артерией, и на границе между восходящей и нижней горизонтальной частями, где двенадцатиперстную кишку пересекают сверху вниз пересекают нижние брыжеечные сосуды, имеется некое сужение просвета двенадцатиперстной кишки.
Стенка кишки состоит из трёх оболочек:
· Серозной, tunica serosa;
· Мышечной, tunica muscularis;
· Слизистой, tunica mucosa.
Слизистая оболочка образует пальцевидные выросты – кишечные ворсинки, villi intestinales, что придаёт кишке бархатистый вид.
Головка поджелудочной железы расположена у медиального края нисходящей части расположена. По краю головки проходит верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия.
На границе вертикальной и горизонтальной частей двенадцатиперстную кишку пересекают верхние брыжеечные сосуды, а левее-корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii. С задней стороні восходящий отдел примыкает к брюшноц аорте.
Двенадцатиперстнотощекишечная кривизна, flexura duodenojejunalis, зафиксирована мышцей, подвешиваюшей кишку, musculus suspensorius duodeni, и связкой.
Одним из часто встречающихся, и рассмотренных нами у пациентки заболеваний, является дуоденогастральный рефлюкс.
При дуоденогастральном рефлюксе происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Дуоденогастральный рефлюкс возникает вследствие несостоятельности сфинктерного аппарата, при этом дуоденальное содержимое свободно достигает желудка и пищевода, антродуоденальной дисмоторики из-за нарушения координации между антральным, пилорическим отделами желудка и 12-перстной кишкой.
ДГР наблюдается при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (20%), при гастритах (также при рефлюкс-гастрите), пептических язвах двенадцатиперстной кишки, язвах желудка, дуоденостазе, дисфункции сфинктера Одди.
В развитии дуоденогастрального рефлюкса наряду с антиперистальтическим механизмом участвует фактор повышения давления в двенадцатиперстной кишке и следующее за ним развитие хронической дуоденальной непроходимости. В течении синдрома ХДН различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. При компенсированной (или латентной) стадии ХДН еще сохраняется замыкательная функция привратника. При субкомпенсированной стадии ХДН нарастает гипертензия в двенадцатиперстной кишке, появляются антиперистальтические сокращения, возникает застой желчи и секрета поджелудочной железы.
Дуоденогастральный рефлюкс является самой распространенной причиной развития рефлюкс-гастрита.
Двенадцатиперстная кишка постепенно расширяется, истощается ее нервно-мышечный аппарат, что приводит к расслаблению привратникового жома и забросу дуоденального содержимого в желудок, развивается ДГР. Желудок расширяется, а в результате повреждения его слизистой оболочки желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит.
Клиническое течение. Пациенты с ДГР ощущают тошноту, усиливающуюся к утру, после приёма пищи, часто наблюдается рвота, расстройства стула, тяжесть и боль в эпигастрии. Также отмечается постоянный кашель, возникающий по причине заброса желчного содержимого в пищевод.
Список использованной литературы
1. Справочник по детской гастроэнтерологии. Под ред. А. М. Запруднова, А. И. Волкова. М.: Медицина, 1995.
2. В.В, Кованов, Ю.М. Бомаш. Практическое руководство по топографической анатомии. М.: Медицинна, 1967
3. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т. 2. Учение о внутренностях и сосудах перераб.. - М.: Медицина, 1966.
4. А.Л. Мясников. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1967.
5. А.В.Виноградов, А.И.Борохов. Дифференциальные диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей – 2-е изд., перераб.и доп.-М.: Медицина. 1988.
6. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Учебно-методическое пособие. М., 2006. 42 с.
7. Пономарева А. П., Бельмер С. В., Карпина Л. М. Электромиографическая оценка моторной функции кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 6. С. 32–35.
8. Климов П. К., Барашкова Г. М. Физиология желудка: механизмы регуляции. Л.: Наука, 1991. С. 57–69.
9. Климов П. К., Устинов В. Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью // Успехи физиологических наук. 1973. Т. 4. № 4. С. 3–33.
10. Устинов В. Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная деятельность желудка // Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова. 1975. Т. 61. № 4. С. 620–627.
11. Clouse R. E., Lustman P. J., Geisman R. A., Alpers D. H. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience // Aliment. Pharmacol. Ther. 1994. Vol. 8. № 4. P. 409–416.
12. Di Lorenzo C., Lucanto C., Flores A. F., Idries S., Hyman P. E. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998. Vol. 27. № 5: P. 508–512.
13. Haruma K., Wiste J. A., Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut. 1994. Vol. 35. № 8. P. 1064–1069.