Тема: Сестринское обследование при заболеваниях органов дыхания
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания
Органы дыхания обеспечивают организм кислородом и выводят из него углекислый газ. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание осуществляет газообмен между окружающей атмосферой и кровью легочных капилляров, а внутреннее дыхание — между капиллярами большого круга кровообращения и всеми клетками организма. Органы дыхания осуществляют внешнее дыхание. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. Трахея и бронхи являются не спадающимися трубками, в их толще имеются хрящевые кольца. На уровне 4—5 грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. Вступив в легкие, главные бронхи делятся на более мелкие, которые в свою очередь опять делятся, и т. д. Мельчайшие бронхи в диаметре 0,3—0,4 мм называются бронхиолами. Мелкие бронхи в диаметре 2 мм и менее и бронхиолы хрящевых колец не имеют. Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которых колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20—30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состо ят из легочных альвеол диаметром 0,2—0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого, или легочную ткань, которая в свою очередь пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое — две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеющих самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию. Оба легких покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, доходит до ворот, где загибается, образуя наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный — с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующих около 2 л плевральной жидкости в сутки, обеспечивая метаболические процессы. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Кислород из воздуха в альвеолах вступает в соединение с гемог лобином эритроцитов, а избыток углекислоты, содержащейся в плазме крови, выделяется обратно в легочные альвеолы и с выдохом выводится наружу. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния) и пониженным содержанием кислорода (гипоксемия). При спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 см2 воздуха. При глубоком вдохе дополнительно можно вдохнуть 1500 см2 и столько же выдохнуть при усиленном выдохе, что составляет жизненную емкость легких (3500 см2), обеспечивающую возможность дышать больным различными заболеваниями легких.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания
Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты (слизистая, слизистогнойная, гнойная, серозная), цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке (связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Приступы удушья (редко, постоянно). 4. Кровохарканье. 5. Лихорадка. 6. Повышенная потливость. 7. Другие проблемы. История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение (выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность. 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослаблено, резко ослаблено, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные, преходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).
Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мокроты, 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК, 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот).
Инструментальные методы исследования. 1. Спирометрия. 2. Пикфлоуметрия. 3. Спирография. 4. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография. 5. Бронхоскопия.
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания. Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип (обструктивный, рестриктивный), характер и степень выраженности, динамику изменений.
Измерение легочных объемов: - дыхательный объем (ДО), объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при нормаль- 45 ном дыхании, что составляет 500 мл (300-900). Из них около 150 мл составляет воздух функционального мертвого пространства; - резервный объем выдоха (РО выд), 1500-2000 мл; - резервный объем вдоха (РО вдоха), 1500-2000мл; - жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сумма дыхательного, резервного вдоха и выдоха, в среднем 3700 мл; - остаточный объем (ОО), объем после максимального выдоха, 1000-1500 мл; - общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ), сумма дыхательного, резервных и остаточного объемов, 5000-6000 мл. Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Также можно определить все показатели для каждого легкого, установить поглощение кислорода легкими за 1 мин. Исследование интенсивности легочной вентиляции: - минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания, 5000 мл. Определяется с помощью мешка Дугласа и по спирограмме; - резерв дыхания (РД) определяют по формуле: РД = МВЛ – МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15-20 раз.
Исследование механики дыхательного акта:
- экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуется по Вотчалу-Тиффно. Измерения проводят аналогично определению ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе;
- инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при макисмально быстром форсированном вдохе;
- пневмотахометрия – метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе;
- пневмотахография – метод измерения объемной скорости и давлений с помощью универсального пневмотахографа.
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности:
- определение потребности кислорода и кислородного дефицита методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2;
- эргоспирография – метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить пациент без появления дыхательной недостаточности;
- исследование газов крови на аппаратах Ван-Слайка, «Микро-Аструп»;
- исследование кислородной насыщаемости крови методом оксигемометрии.