| Этапы | Обоснование |
| I.Психологическая подготовка пациентки: 1.Поместить пациентку в палату, иногда пациентку из приемного отделения сразу транспортируют в операционную. | Обеспечиваются условия для проведения предоперационной подготовки. |
| II.Сестринское обследование пациентки. 1.Измерить температуру тела, АД, подсчитать пульс, частоту дыхания, измерить температуру тела. | Производится оценка тяжести состояния пациентки. |
| III.Подготовка пациентки к дополнительным методам исследования по назначению врача: 1.Помочь провести лабораторные, функциональные и другие исследования. 2.В особо тяжелых состояниях обследование пациентки осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. | Уточняется диагноз. Обследуются те органы, на которых будет проводиться оперативное вмешательство. |
| IV.Подготовка желудочно- кишечного тракта: 1.Запретить пациентке употреблять жидкость и пищу с момента госпитализации. 2.Выяснить, когда пациентка употребляла пищу. В случае, если последний прием пищи произошел меньше, чем 6 часов назад – аспирировать содержимое желудка с помощью зонда. 3.Проследить, чтобы пациентка сняла съемные зубные протезы. | Обеспечивается профилактика регургитации и аспирации. |
| V.Подготовка кожных покровов и операционного поля: 1.Провести при необходимости санитарную обработку. 2.Подготовить операционное поле: удаление волосяного покрова. | Обеспечивается профилактика хирургической инфекции. |
| VI.Подготовка мочевыделительной системы: 1.Предложить пациентке перед выполнением операции опорожнить мочевой пузырь. 2.Выполнить по назначению врача катетеризацию мочевого пузыря в случае, если пациентка не может помочиться самостоятельно. | Обеспечивается профилактика растяжения стенок мочевого пузыря и во избежание непроизвольного опорожнения во время операции. |
| VII.Премедикация проводится в операционной. | Осуществляется экстренное анестезиологическое пособие. |
| VIII.Транспортировка в операционную. 1.Проследить, чтобы пациентка была доставлена в операционную без ювелирных украшений. 2.Помочь пациентке снять очки или контактные линзы. 3.Доставить пациентку в операционную на каталке (независимо от ее состояния и характера операции). 4.Передать в операционную, одновременно с транспортировкой пациентки, медицинскую карту стационарного больного, пробирку с образцом крови пациентки для проведения при необходимости проб на совместимость, рентгенограммы и др. | Исключаются помехи при работе анестезиолога. Исключается риск падения и травматизации пациентки. Обеспечивается необходимое информационное сопровождение пациентки. |
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больная О. 55-ти лет обратилась к врачу гинекологу с жалобами на постоянную боль внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе: одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности второй степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 года. Гинекологический статус: при натуживании за пределами вульварного кольца определяется тело матки, пролонгированная и гипертрофированная шейка матки, передняя и задняя стенка влагалища.
1. Ваш диагноз?
2. Определите лечебную тактику.
Задача № 2.
Во время аборта матка перфорирована кюреткой.
1.Определите лечебную тактику.
Задача № 3.
Больная 27-ми лет с первичным бесплодием поступила в гинекологическое отделение для хирургического лечения по поводу субсерозной миомы матки.
1.Какой оптимальный объем операции?
Задача № 4.
Больная 43-х лет поступила в гинекологическое отделение для хирургического лечения по поводу субмукозной миомы матки. При бимануальном исследовании шейка матки гипертрофирована, деформирована, тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки не изменены, выделения слизистые.
Определите оптимальный объем операции.
Задача № 5.
У больной 21-го года в условиях гинекологического стационара диагностирована трубная беременность. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет, ЧСС – 72 уд. в мин., АД – 120/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина в крови – 130 г/л.
Какие методы лечения внематочной беременности наиболее целесообразны в данном случае?
Задача № 6.
Пациентка 25 лет доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели, тошноту и однократную рвоту. Менструальная функция не нарушена, задержки менструации не отмечает. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 3 месяца назад при УЗИ.
Объективно: живот умеренно вздут, резко болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Пульс 90 ударов в минуту, температура тела 37,2*.
При гинекологическом исследовании: влагалище, шейка матки без особенностей, тело матки плотное, не увеличено, подвижное, безболезненное. Справа от матки в области придатков определяется округлое образование тугоэластической консистенции, резко болезненное при исследовании, ограничено подвижное, размерами до 6 см в диаметре. Слева придатки не определяются, своды свободны, выделения слизистые.
Вопрос 1. Какой диагноз наиболее вероятен?
Вопрос 1. Какой диагноз наиболее вероятен?
Варианты ответа:
А.Кишечная непроходимость.
Б.Почечная колика.
В.Апоплексия яичника.
Г.Перекрут ножки опухоли яичника.
Д.Острое воспаление придатков матки с тубоовариальным образованием справа.
Вопрос 2. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?
Варианты ответа:
А.Рентгенотелевизионную гистеросальпингографию.
Б.Экскреторную урографию.
В.Трансвагинальную эхографию, лапароскопию.
Г.Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.
Д.Все перечисленное выше.
Вопрос 3. Какова наиболее рациональная тактика лечения больной?
Варианты ответа:
А.Экстренное оперативное лечение. Правосторонняя аднексэктомия.
Б.Экстренное оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства определяют после визуального осмотра макропрепарата.
В.Экстренное оперативное лечение, резекция правого яичника.
Г.Холод на живот, антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия. Лапаротомия в плановом порядке в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Д.Пункция патологического образования под контролем трансвагинальной эхографии с последующим цитологическим исследованием аспирата.
Задача № 7.
Пациентка 26 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на резкие боли схваткообразного характера больше в правой подвздошной области, иррадиирующие в правое плечо, рвоту, головокружение, обморок. Последняя нормальная менструация 2 месяца назад, от беременности не предохраняется. В анамнезе хронический двусторонний сальпингоофарит, тубэктомия слева по поводу трубной беременности.
Объективно: кожные покровы бледные, пульс 108 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., температура тела 37*С. Живот вздут, болезненный при пальпации, особенно в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
При гинекологическом исследовании: матка несколько увеличена в размерах, размягчена, «плавающая», болезненная при смещении. В области правых придатков пальпируется мягкоэластической консистенции болезненное образование 5х4 см, левые придатки не определяются, смещения шейки матки резко болезненные, задний свод влагалища нависает, выделения из половых путей темно-коричневые, скудные.
При УЗИ – большое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Вопрос 1. Какой диагноз наиболее вероятен?
Варианты ответа:
А.Аномальное маточное кровотечение, овуляторная дисфункция.
Б.Нарушенная правосторонняя трубная беременность. Геморрагический шок.
В.Острый правосторонний сальпингоофарит, пельвиоперитонит.
Г.Аномальное маточное кровотечение, миома матки.
Д.Беременность 6 недель. Аборт в ходу.
Вопрос 2. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?
Варианты ответа:
А.Трансвагинальную эхографию.
Б.ОАК, коагулограмма, группа крови и резус-принадлежность, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.
В.ОАК, коагулограмма, группа крови и резус-принадлежность.
Г.Для постановки диагноза достаточно клинических данных.
Д.Консультация хирурга.
Вопрос 3. Какова наиболее рациональная тактика лечения больной?
Варианты ответа:
А.Экстренное оперативное лечение.
Б.Динамическое наблюдение.
В.Консервативная гемостатическая терапия.
Г.Раздельное диагностическое выскабливание.
Д.Все верно.
Задача № 8.
У повторнобеременной пациентки при выполнении медицинского аборта хирургическим путем на сроке беременности 9 недель кюретка ушла за пределы полости матки в области ее дна.
Объективно: кожные покровы розовые, пульс 86 в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий во всех отделах. Пациентка находится под общим наркозом.
Вопрос 1. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?
Варианты ответа:
А.Лапароскопия.
Б.Кульдоцентез.
В.Зондирование полости матки.
Г.Сонография.
Д.УЗИ.
Вопрос 2. Какова наиболее рациональная тактика лечения больной?
Варианты ответа:
А.Опорожнение матки через перфорационное отверстие во время лапароскопии.
Б.Ушивание перфорационного отверстия.
В.Ревизия органов малого таза, ревизия кишечника, прилежащего к матке.
Г.Верно А, Б, В.
Д.Проводить консервативное лечение под динамическим наблюдением за пациенткой.
Вопрос 3. Какие пациентки относятся к группе высокого риска по развитию данной патологии?
Варианты ответа:
А.С множественными абортами и родами в анамнезе.
Б.С хроническим эндометритом.
В.С оперированной маткой.
Г.С аномалиями и опухолями матки.
Д.Все верно.
Задача № 9.
Пациентке 27 лет произведена лапароскопия.
Интраоперационно обнаружено: в брюшной полости около 400 мл темной крови со сгустками. Органы брюшной полости визуально не изменены. Тело матки в срединном положении, не увеличено, серозный покров розовый. Левые придатки визуально не изменены. Правый яичник увеличен – 6х7 см за счет образования желтого цвета 5 см с сосудистым рисунком на поверхности и линейным разрывом до 3 см, из которого подтекает алая кровь.
Вопрос 1. Какой диагноз наиболее вероятен?
Варианты ответа:
А.Кишечная непроходимость.
Б.Правосторонняя трубная беременность.
В.Геморрагическая форма апоплексии яичника.
Г.Перекрут ножки опухоли яичника.
Д.Острое воспаление придатков матки с тубоовариальным образованием справа.
Вопрос 2. Определите оптимальный объем оперативного вмешательства.
Варианты ответа:
А.Овариоэктомия справа, санация брюшной полости.
Б.Резекция яичника.
В.Аднексэктомия справа, биопсия левого яичника, санация брюшной полости.
Г.Наложение гемостатической губки на место разрыва, санация малого таза.
Д.Коагуляция места разрыва правого яичника, биопсия стенки образования яичника, санация брюшной полости.
Вопрос 3. Что не характерно для данного заболевания?
Варианты ответа:
А.Боли внизу живота, возникающие на фоне полного благополучия.
Б.Отсутствие наружного кровотечения.
В.Отрицательные биологические реакции на беременность.
Г.Резкое нарастание числа лейкоцитов в крови.
Д.Выраженность симптомов раздражения брюшины зависит от объема внутрибрюшного кровотечения.
Итоговый тестовый контроль
1.Определите оптимальный объем хирургического вмешательства при миоме матки с локализацией узла в шейке.
А.Надвлагалищная ампутация матки.
Б.Консервативная миомэктомия влагалищным доступом.
В. Гистерорезектоскопия.
Г.Экстирпация матки.
Д.Хирургическое лечение такой локализации шейки матки не проводят.
2.Назовите оптимальный метод обезболивания лапароскопии в гинекологии.
А.Эндотрахеальный наркоз.
Б.Внутривенная анестезия.
В.Перидуральная анестезия.
Г.Местная инфильтрационная анестезия.
Д.Выбор метода зависит от объема эндоскопического вмешательства и от состояния больной.
3.Показанием для использования диагностической лапароскопии является:
А.Рецидивирующие маточные кровотечения в репродуктивном периоде.
Б.Кровотечения в постменопаузальном периоде.
В.Плацентарный полип.
Г.Аномалии развития матки.
Д.Все перечисленное выше.
4.Среди осложнений, возникающих при проведении лапароскопии, выделяют:
А.Травмы полостных органов.
Б.Пневмоторакс.
В.Ранение крупных кровеносных сосудов.
Г.Воздушная эмболия.
Д.Все перечисленное выше.
5.Перечислите факторы развития тромбоэмболических осложнений в ранний послеоперационный период:
А.Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Б.Постгеморрагическая анемия.
В.Ожирение.
Г.Пожилой возраст.
Д.Все перечисленное выше.
6.При обследовании больной 46 лет установлен диагноз: рак левой молочной железы Т2N2М0, кл.гр. II-я. Какой план лечения этой больной?
А.Только химиотерапия.
Б.Только операция.
В.Операция – лучевая терапия.
Г.Только лучевая терапия.
Д.Лучевая терапия – операция – химиотерапия.
7.Лечение опухоли яичника во время беременности:
А.Наблюдение до срока родов.
Б.Консервативное лечение.
В.Операция после 12 недель беременности.
Г.Операция в любом сроке беременности.
Д.Операция при перекруте ножки опухоли.
8.Показания к оперативному лечению при воспалительных процессах придатков матки:
А.Частые обострения хронического течения болезни.
Б.Угроза перфорации гнойного тубоовариального образования.
В.Тубоовариальные образования, не поддающиеся лечению.
Г.Перфорация пиосальпинкса, пиовариума.
Д.Пункты Б, В, Г.
9.В комплекс мероприятий по подготовке к полостным гинекологическим операциям, как правило, входит назначение:
А.Сифонных клизм за 3-4 дня до операции, на ночь, ежедневно.
Б.Растительного масла по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой за 10 дней до операции.
В.Очистительной клизмы накануне операции, на ночь.
Г.Верно А и В.
Д.Всего перечисленного.
10.Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:
А.Надвлагалищная ампутация матки.
Б.Экстирпация матки.
В.Удаление больших (более 10 см) подбрюшинных узлов миомы матки.
Г.Верно А и Б.
Д.Все перечисленное.
11.Мероприятия, которые следует проводить при подготовке к операции на промежности и влагалище:
а.Исследование флоры влагалища.
б.Санация влагалища при наличии III-IV степени чистоты влагалищного мазка.
в.Регулярное промывание мочевого пузыря и влагалища антисептиками до нормализации состава мочи и приобретения ей кислой реакции (при мочеполовых свищах).
г.Перевод больной с каловым свищом за 2-3 дня до операции на питание достаточной калорийности и легкой усвояемости (без клетчатки).
А.Верно 1,2,3.
Б.Верно 1,2.
В.Все перечисленное.
Г.Верно 4.
Д.Ничего из перечисленного.
Задание для самостоятельной работы
Тема занятия: «Самопроизвольный аборт»
. Список литературы:
1.Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни.: - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.c.98-103
2.Славянова И.К., Акушерство и гинекология: учебник, Ростов на Дону: Феникс, 2009. с 353- 357
3.Сивочалова О.В., Гинекология. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М.: Издательский центр «Академия», 2011.c.86-91
Задание: внимательно прочитайте рекомендуемую литературу. Составьте краткий конспект по следующим вопросам.
1. Классификация самопроизвольного аборта.
2. Клиническая картина, диагностика, принципы лечения самопроизвольного аборта.
3. Прогноз по стадиям самопроизвольного аборта.
4. Подготовить доклад тему «Аборт. Реабилитация после аборта. Профилактика».