Жалобы
Пациентка предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, зуд по всему телу.
Анамнез заболевания
Считает себя с 2009 года, когда начала замечать появление одышки, которая усиливалась в осенне-весенний период. Перенесла пневмонию дважды 2006, 2009. Установлен диагноз- хронический бронхит, терапию не получала.
В мае 2017 года отметила ухудшение состояния. Со слов пациентки терапевтом направлена на ОГК, которая выявила изменения в легких. Консультирована фтизиатром, данных за туберкулез не выявлено (кожные пробы, исследование мокроты не проводилось). В октябре 2017 года направлена на КТ, заподозрен саркоидоз. Консультирована пульмонологом, госпитализирована в пульмонологическое отделение, КОКБ г. Кургана, где проводилась неспецифическая, а/б терапия, инфузии с преднизолоном и эуфиллином, ингаляции с ГКС и бронхолитиками. На фоне лечения отметила регрессию одышки. Госпитализирована в ОДДТ УНИИФ, выполнена ФБС с ТББЛ подтвержден саркоидоз ВГЛУ и легких. В 12.2017 начат прием метипреда в дозировке 8 мг/с, метотрексат 7,5 мг/неделю с положительной динамикой. В 18.06.2018 консультирована пульмонологом УНИИФ, по данным Рг ОГК регрессия легочного компонента, метотрексат отменен, метипред снижен до 4 мг/с. В ноябре после резкой отмены терапии отметила прогрессирование одышки, появление отеков по всему телу. В апреле 2019 года повторно консультирована пульмонологом УНИИФ, возобновлен прием метипреда по мг/день. Госпитализирована в ОДДТ УНИИФ для коррекции терапии.
Дополнительный расспрос
В ходе дополнительного расспроса жалоб не выявлено.
Анамнез жизни
Инфекционные заболевания: гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.
|
|
Вредные привычки отрицает
Аллергоанамнез спокойный
Операции: холецистэктомия 2012 год
Экспертный анамнез
Пенсионерка, в больничном листе не нуждается.
Объективное обследование
Внешний вид пациентки соответствует полу и возрасту.
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Тип конституции гиперстенический
Кожа телесного цвета, влажность N, тургор нормальный, без высыпаний. Выпадение волос и снижение температуры в дистальных отделах нижней конечностей. ПЖК развита сильно в области живота, безболезненна.
Видимые слизистые оболочки губ, ротовой полости, глаз физиологической окраски, без высыпаний.
Отеков нет
Лимфоузлы подмышечные увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны
Щитовидная железа не увеличена
Молочные железы одинаковые по величине, соски на одном уровне, не втянуты, выделений из сосков нет, кожа не изменена, опухолевых образований нет.
Костно-мышечная система без особенностей
Органы дыхания:
Состояние верхних дыхательных путей: носовое дыхание не затруднено.
При осмотре и пальпации: грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания, симметрична с двух сторон.
ЧД=16/мин, ритм правильный, средней глубины, тип дыхания смешенный, соотношение вдоха и выдоха 1:1
При пальпации грудной клетки болезненность отсутвует, деформации не наблюдается. Грудная клетка эластична с обеих сторон, голосовое дрожание не выявлено.
При перкуссии грудной клетки: ясный легочный звук, одинаковый и симметричный во всех участках
Границы легких в норме
|
|
При аускультации: дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено.
Органы кровообращения:
При осмотре и пальпации: область сердца без изменений. Сердечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье кнутри от среднеключичной линии. Дрожания над областью сердца не определяется. Сосудистый пучок при осмотре и пальпации не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.
Границы сердца нормальные
При аускультации сердца отмечается 2 сердечных тона. Тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов, расщеплений тонов не было выявлено.
АД 135/80 мм.рт.ст.
Пульс 82, правильный, ритмичный
Органы пищеварения:
Запаха изо рта нет
Зев чистый
Миндалины не увеличены
Язык влажный, слегка обложен налетом
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания
Видимая перистальтика желудка, петель тонкой, толстой кишки отсутствует
Сосудистые звездочки отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правом подреберье до 5 см, в правой подвздошной области после перенесенных операций.
При пальпации передняя брюшная стенка безболезненна, живот мягкий, мышечный тонус в норме, резистентности нет
Печень не увеличена
Желчный пузырь не пальпируется
Селезенка не пальпируется
При перкуссии печеночная тупость сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет, перистальтические кишечные шумы нормальные
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, покраснений нет, безболезненна.
Мочевой пузырь не пальпируется
Предварительный диагноз
Исходя из анамнеза (жалоб на одышку, данные физикального осмотра, рентгенологической картины, отрицальный диаскинтест,) можно предположить –саркоидоз ВГЛУ и легких.
План обследования
1. Биохимический анализ крови (с определением фибриногена, β-
липопротеидов, серотонина, билирубина, АЛТ/АСТ, уровня ангиотензин-превращающего фермента, С-
реактивного белка, сиаловых кислот, альбумины и глобулины, кальция)
2. ОАК, ОАМ
3. Трансбронхиальная внутрилегочная биопсия
4. Видеоторакоскопия
5. Спирометрия, пикфлуометрия
6. Сцинтиграфия легких с исследованием накопления галлия 67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах
7. Динамическое рентгенологическое исследование