Вирусные гепатиты
Острые вирусные гепатиты – полиэтиологичное заболевание, имеющее всевозможные пути передачи возбудителя.
-острые инфекционные заболевания, вызывающиеся различными возбудителями, вызывающее поражение преимущественно ткани печени.
-группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалия, нарушением функции и появлением желтухи.
Тяжесть гепатита оценивается по содержанию билирубина:
Легкое до 100
Среднетяжелое до 200
Тяжелое выше 200.
Энтеральные гепатиты
Гепатит А
Антропоноз
Источник инфекции: субклинические больные, безжелтушные больные, желтушные больные.
Фактор: пища, вода, грязные руки.
Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой.
Механизм – фекально-оральный (энтеральный).
7 типов. 4,5,6 – обнаруживается у обезьян.
Заразны они:
2-3 инкубационного периода- преджелтушный-желтушный- до последнего дня повышенного билирубина (20,5 мкмоль/л).
В окружающую среду возбудитель проникает преимущественно с фекалиями.
Заболеваемость: преимущественно дети и подростки.
Сезонность: летне – осенняя.
Иммунитет стойкий, пожизненный.
Патогенез:
Входные ворота: пищеварительный тракт. Желудок – кишка – портальный кровоток.
-прямое цитопатическое действие вируса
-синдром цитолиза
-синдром холестаза
-мезенхимально-воспалительный синдром.
Ат быстро нарастают в сыворотки, концентрация их увеличивается.
Они регистрируются до появления клиники.
Ат M в крови регистрируются 3-6 месяцев, G на протяжении всей жизни (не лечим!).
Копроантитела.
Клиника:
Инкубационный период 7-50 дней.
1. Преджелтушный период (1я неделя):
-диспептический синдром, гриппоподобный вариант, астеновегетативный синдром.
2. Желтушный период:
-быстрое нарастание желтухи (в течение первой недели)
-исчезновение симптомов интоксикации после появления желтухи, уменьшаются жалобы
-длительность желтушного периода в среднем 2-3 недели
-преимущественное легкое и среднетяжелое течение заболевания (98%)
-период выздоровления 1-3 месяца.
Стадии развития желтухи: нарастания и спада.
В разгар желтухи печень максимально увеличенная и плотная. У каждого 6-го пациента пальпируется край селезенки.
Температура у пациента нормальная.
В конце желтушного периода появляются темная моча и частично обесцвеченный кал.
Диагностика:
Жалобы (см клинику), сбор анамнеза, физикально: гепатомегалия, спленомегалия, метеоризм, брадикардия, визуальная оценка мочи (темная).
Лабораторные тесты: в фекалиях определение антиген А, выявление в сыворотки крови иммуноглобулина гепатита А, выявление в крови ИГ G и М.
ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.
ОАМ: холиурия.
БХ: -билирубинемия (прямая фракция)
-гипертрансаминаземия (АСТ и АЛТ увеличены в 20-100 раз)
-диспротеинемия
-увеличение маркеров хосестаза (ЩФ, ГГТ, холестерин, 5-НК)
-повышение тимоловой пробы
-снижение сулемовой пробы.
Серологические тесты:
-антиHAV ИГ М в сыворотке крови – показатель активности инфекции
-антиHAV ИГ G в сыворотке крови – показатель перенесенной инфекции
-RNA-HAV методом ПЦР в крови.
Лечение:
Немедикаментозное:
-необходима адекватная регидратация (увеличение жидкости до 1,5 – 2 л в сутки)
-показан постельный режим
-необходим полный отказ от употребления алкоголя.
Лекарственная терапия:
-Колестирамин (по 4 г внутрь 2 раза в день) – симптоматическое средсво от кожного зуда
-Преднизолон (30 мг в сутки с постепенным снижением дозы)
-Урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг на кг в сутки на 4-6 недель).
Профилактика:
1. Соблюдение правил личной гигиены
2. Контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания
3. Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или ИГ.
Гепатит Е
Чаще встречается в виде завозов.
Антропозооноз
Хронический гепатит Е встречается чаще у больных ВИЧ и онкологией. Беременные в 3 триместре беременности. Развивается выкидыш и геморрагический синдром.
Источник инфекции: субклинические больные, безжелтушные больные, желтушные больные.
Фактор: пища, вода, грязные руки.
Путипередачи: пищевой, водный, контактно-бытовой, реже алиментарный.
Механизм – фекально-оральный (энтеральный).
Заболеваемость: резко выраженная неравномерность, преимущественно лица 15-25 лет, высокая летальность.
Патогенез: см гепатит А.
Клиника:
Инкубационный период 10-65 дней.
1. Преджелтушный период (начало постепенное, длительность 3-5 дней)
-диспептический синдром, гриппоподобный вариант (кашель, насморк, лихорадка могут отсутствовать), латентный.
2. Желтушный период:
-сохраняются симптомы интоксикации до недели и более
-тяжелое течение у беременных во второй половине беременности у 20-30%
-возможно развитие холестатических форм.
Диагностика:
Билирубин будет повышаться в 2-10 раз (прямая фракция).
Снижение показателей сулемого титра.
Серологические тесты:
-анти-HEV ИГ М в сыворотке крови методом ИФА – показатель активности инфекции
-RNA-HEV методом ПЦР в крови.
Профилактика:
1. Соблюдение правил личной гигиены
2. Контроль за качеством воды и продуктов питания
3. Специфическое иммунопрофилактики нет.
Парентеральные гепатиты
Гепатит острый В
Гепатит острый С
Гепатит острый В+Д
Путь передачи: гемоконтактный (инструменты стоматологические, акушерские гинекологические, переливание донорских компонентов крови, пирсинг, татуировки, иглы наркоманов), половой (легче передается гепатит В, реже – гепатит С), трансплацентарный (чаще – интранатальные период, реже постнатальный период).
Факторы: кровь -для гемоконтактного и трансплацентарного, зубная щетка, маникюрные принадлежности.
Механизм – парентеральный.
Серонегативный период – не выработались или мало Ат, чтобы серологические анализы смогли показать заражение. Поэтому при переливании крови или ее компонентов возможно заражение.
Путем кесарева сечения нельзя защититься от передачи вируса гепатита. Можно защитить только вакцинацией.
Синим цветом то, что общее для всех гепатитов!!!!!!
Патогенетические синдромы поражения печени:
1. Цитолитический синдром:
а) клинические проявления: симптомы интоксикации (слабость, нарушение аппетита, тошнота, головная боль, нарушение сна, парестезии, ломота в мышцах и суставах)
б) лабораторно: изменение трансаминаз, АЛАТ, АСАТ (норма от 0 до 40 Ед/л)
Состояния:
- При остром вирусном гепатите (ОВГ) – АСТ, АЛТ 1000 Ед/л и выше (верх цитолиза 5500-6000)
-Острый токсический гепатит – АЛТ, АСТ 10000 Ед/л
-Для обострения хронического вирусного гепатита – АСТ, АЛТ 100-900 Ед/л
-ХВГ, цирротическая стадия – АЛТ, АСТ или норма, или повышено минимально (10-90 Ед/л)
При хронизации процесса большинство гепатоцитов погибает, поэтому цифры АСТ и АЛТ небольшие.
в) патоморфология: мутное набухание – баллотирующая дистрофия – апоптоз
2. Экскреторно-билиарный синдром (синдром желтухи):
а) клиника: желтуха слизистых кожных покровов: склеры, слизистые-уздечка языка (сложно увидеть, если билирубин до 600 мкмоль/л, а гемоглобин нормальный), кожные покровы – сначала окрашиваются тыльные поверхности кистей, рук, стоп, лицо, шея, затем – ягодицы, бедра, живот, боковые поверхности тела
б) лабораторно: смотрим на показатель билирубина (норма до 20,5 мкмоль/л). Все, что выше – желтушная форма
в) патоморфология: признаки холестаза
3. Холацидемический синдром (синдром холестаза):
а) клиника: триада: брадикардия, гипотония, кожный зуд
б) лабораторно: в крови повышается количество желчных кислот
в) патоморфология: признаки холестаза (нарушения выведения желчи)
4. Мезенхимально-воспалительный синдром
а) клиника: плотная, увеличенная печень при пальпации, край ровный
б) лабораторно: диспротеинемия (гамма-глобулины – 19,5 %- крайняя граница): гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия
в) патоморфология: разрастание соединительной ткани, формирование фиброза
Лабораторная диагностика фиброза печени:
-биопсия печени
-фиброэластография, фиброэластометрия (плотность печеночной ткани)
-фибротест (сдать кровь, сообщить характеристики-вес, рост, пол)
Фиброз имеет 4 стадии. 4 - цирроз, терминальное состояние.
5. «Синдром отсутствия печени». Имеет максимальное проявление цитолитического синдрома:
а) клиника прекомы 1-2 и комы
б) лабораторно: резкое падение протромбинового индекса (в норме ПТИ – 80 – 100%)
в) патоморфология: массивная гибель гепатоцитов.
Клиника
Инкубационный период:
· Гепатит А 7 дней- 7 недель
· Гепатит В 2-4 месяца
· Гепатит С 2-26 недель
Продромальный период (преджелтушный период)
5 вариантов течения:
1: гриппоподобный, катаральный (чаще при гепатитах А и Е): лихорадка фебрильная 38.5, интоксикация, катаральные проявления: ринит, кашель. Срок течения 1 неделя - 4 недели, чаще 10-14 дней.
2: диспептический (чаще при гепатитах А и Е): лихорадка фебрильная, интоксикация, проявления со стороны ЖКТ – боли в эпигастрии и правом подреберье ноющего характера, тяжесть, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диареи нет. Срок течения 1 неделя - 4 недели, чаще 10-14 дней.
3: артралгический (чаще при гепатитах В, Д, С): лихорадка фебрильная, интоксикация, боли в суставах – мигрирующие боли, не приводит процесс к деформации, сыпь воспалительного характера – пятнистая вокруг больного сустава. При надавливании исчезает. Срок течения 1 неделя - 4 недели, чаще 10-14 дней.
4: астеновегетативный: лихорадки нет, есть нарушения со стороны ЦНС – инверсия сна, слабость, снижение работоспособности, вялость.
5: аллергический (чаще при В, Д, С): 10 процентов. Зудящая скарлантиноподобная, кореподобная или геморрагическая сыпь с различной локализацией.
6: смешанный.
Желтушный период: желтушное окрашивание кожи и СО, холурия, ахолия кала, гепато или спленомегалия. Симптомы печеночной интоксикации: слабость, вялость, анорексия, отвращение к пище и запахам, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, нарушение сна, боли в эпигастрии или правом подреберье, геморрагический синдром.
ГЕПАТИТ В
Гепатит В (В 16) - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Этиология. Возбудитель болезни - ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar - печень и англ. DNA - ДНК).
Вирусы гепатита В (ВГВ), или частицы Дейна, представляют собой сферические образования диаметром 42 нм, состоящие из электронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК.
В составе вируса содержатся 3 антигена, имеющих важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания: HBcAg - ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу; HBeAg - трансформированный HBcAg (антиген инфекциозности); HBsAg - поверхностный (австралийский) антиген, образующий наружную оболочку частицы Дейна.
ВГВ весьма устойчив к высоким и низким температурам. При температуре 100° С вирус погибает через 2-10 мин; при комнатной температуре сохраняется 3-6 мес, в холодильнике - 6-12 мес, в замороженном виде - до 20 лет; в высушенной плазме - 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1,5% раствор формалина - через 7 сут. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовым лучам, действию кислот и др. При автоклавировании (120°С) активность вируса полностью подавляется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160 °С) - через 2 ч.
Эпидемиология. Гепатит В относится к антропонозным инфекциям: единственным источником заражения является человек.
Основной резервуар вируса - «здоровые» вирусоносители; в меньшей степени заразительны больные с острыми и хроническими формами заболевания.
В настоящее время в мире, по неполным данным, насчитывается около 300 млн вирусоносителей, в том числе более 5 млн проживают на территории нашей страны.
Распространенность «здорового» носительства на разных территориях неодинакова. Различают территории с низким (менее 1%) носительством вируса в популяции: США, Канада, Австралия, Центральная и Северная Европа; средним (6-8%): Япония, страны Средиземноморья, Юго-Западная Африка; высоким (20-50%): Тропическая Африка, острова Океании, Юго-Восточная Азия, Тайвань.
На территории стран СНГ количество вирусоносителей также колеблется в широком диапазоне. Большое их число регистрируется в Средней Азии, Казахстане, Восточной Сибири, Молдове - около 10-15%; в Москве, Прибалтике, Нижнем Новгороде - 1-2%.
У всех инфицированных ВГВ, независимо от характера течения процесса («здоровые» носители, больные острым, хроническим гепатитом), HBsAg - основной маркер инфекции - обнаруживается практически во всех биологических средах организма: в крови, сперме, слюне, моче, желчи, слезной жидкости, грудном молоке, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости. Однако реальную эпидемическую опасность представляют лишь кровь, сперма и слюна, где концентрация вируса значительно выше пороговой. Наиболее опасна кровь больного и вирусоносителя.
ВГВ передается исключительно парентеральным путем: при переливании инфицированной крови или ее препаратов (плазма, эритроцитная масса, альбумин, протеин, криопреципитат, антитромбин и др.), использовании плохо простерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.
К естественным путям передачи ВГВ относятся трансмиссия вируса при половом контакте и вертикальная передача от матери ребенку. Половой путь передачи следует рассматривать как парентеральный, поскольку заражение при этом происходит посредством инокуляции вируса через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек гениталий.
Вертикальная передача ВГВ осуществляется преимущественно в регионах с высокой распространенностью вирусоносительства. Мать может инфицировать ребенка, если она является носительницей вируса или больна гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности. Заражение плода может происходить трансплацентарно, в процессе родов или сразу после рождения. Трансплацентарная передача осуществляется относительно редко - не более чем в 10% случаев. Риск инфицирования резко возрастает при выявлении в крови матери HBeAg, особенно в высокой концентрации (до 95%).
Заражение детей от матерей - носительниц ВГВ происходит преимущественно в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы, т. е. парентеральным путем, и, возможно, при кормлении грудью. Заражение ребенка происходит скорее всего не через молоко, а в результате попадания крови матери (из трещин сосков) на мацерированные слизистые покровы полости рта ребенка.
При реализации всех путей передачи инфекции риск перинатального заражения ребенка от матери, больной гепатитом В или вирусоносительницы, может достигать 40%. Чаще всего заражение посредством тесного бытового общения происходит в семье, а также в домах ребенка, школах-интернатах и других закрытых учреждениях. Распространению инфекции способствуют скученность, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни, низкая культура общения. У близких родственников (отец, мать, братья, сестры) детей, больных хроническим гепатитом В, при первом исследовании маркеры гепатита В обнаруживаются в 40% случаев, а через 3-5 лет - в 80%.
Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, но исходом встречи человека с вирусом обычно становится бессимптомная инфекция. Частота атипичных форм не поддается точному учету, но если судить по выявлению серопозитивных лиц, то на каждый случай манифестного гепатита В приходятся десятки и даже сотни субклинических форм.
В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.
Патогенез. В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев:
- внедрение возбудителя - заражение;
- фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
- размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита, а также в кровь;
- включение иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя;
- поражение внепеченочных органов и систем;
- формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Поскольку заражение ВГВ всегда происходит парентеральным путем, момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь.
Тропизм ВГВ к ткани печени предопределен присутствием в составе HBsAg специального рецептора - полипептида с молекулярной массой 31 000 Д (Р31), обладающего альбуминсвязывающей активностью. Аналогичная зона полиальбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем, по существу, и определяется тропизм ВГВ к печени.
При заражении гепатоцита процесс может развиваться по репликативному и интегративному пути. В 1-м случае имеет место картина острого или хронического гепатита, а во 2-м - вирусоносительство.
Причины, предопределяющие взаимодействие вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.
Конечным итогом репликативного взаимодействия становится сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.
В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных на удаление вируса из организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg), которые запускают систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровскому - анти-НВс и е-антигену - анти-НВе. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели в результате реакций клеточного цитолиза.
Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. В ходе этих процессов организм большинства больных очищается от возбудителя и наступает полное выздоровление.
В соответствии с концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни объясняют особенностями взаимодействия вируса возбудителя и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов.
В условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. При снижении иммунного ответа иммунно-опосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени. Это приводит к слабо выраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, к развитию хронического гепатита. Наоборот, в случае генетически детерминированного сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.
Патоморфология. По особенностям морфологических изменений различают 3 варианта острого гепатита В: циклический, массивный некроз печени, холестатический перихолангиолитический гепатит.
При циклической форме гепатита В дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек, а при гепатите А они локализуются по периферии дольки, распространяясь к центру. Эти различия объясняются разными путями проникновения вируса в паренхиму печени. Вирус гепатита А попадает в печень через воротную вену и распространяется к центру долек, а ВГВ проникает через печеночную артерию и разветвления капилляров, которые равномерно снабжают все дольки вплоть до их центра.
Наибольшие морфологические изменения в паренхиме наблюдаются на высоте клинических проявлений, что обычно совпадает с 1-й декадой заболевания. В течение 2-й и особенно 3-й декады усиливаются процессы регенерации. К этому периоду уже практически полностью исчезают некробиотические изменения и начинают преобладать процессы клеточной инфильтрации с медленным последующим восстановлением структуры печеночно-клеточных пластинок. Однако полное восстановление структуры и функции печеночной паренхимы наступает только через 3-6 мес от начала заболевания и далеко не у всех детей.
При массивном некрозе печени морфологические изменения максимально выражены. По выраженности и распространенности некроз печени может быть массивным и субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов, преимущественно в центре долек. Массивный некроз представляет собой вершину изменений, которые свойственны вирусному гепатиту В.
Холестатический (перихолангиолитический) гепатит - особая форма заболевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаруживаются во внутрипеченочных желчных ходах; наблюдается картина холангиолита и перихолангиолита. Это относительно редкая форма у детей и встречается почти исключительно при гепатите В. При холестатической форме имеются холестазы с расширением желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Печеночные клетки при данной форме гепатита поражаются незначительно.
Клинические проявления. В типичных случаях болезни выделяют 4 периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период равен 1,5-2 мес, а при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче (92,8±1,6 дня), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6 дня; р <0,05).
Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.
Начальный (преджелтушный) период. Заболевание чаще начинается постепенно (65%). Повышение температуры тела отмечается не всегда (40%) и обычно не в 1-й день болезни. У больного наблюдаются вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что не замечаются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При осмотре в этом периоде можно выявить общую астению, анорексию, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.
Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.
Редко в преджелтушном периоде наблюдаются кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.
Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.
Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.
Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.
У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание коньюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.
Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 дней.
Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А гепатит В, переходя в третий, желтушный период, в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются.
Желтуха нарастает постепенно, обычно в течение 5-7 дней, иногда 2 нед и дольше. Желтушность может варьировать от слабожелтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охрено-желтого, шафранного цвета. Выраженность и оттенок желтушности связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.
Достигнув пика выраженности, желтушность при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение.
Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавливании сыпь принимает охряную окраску, через несколько дней в центре папул появляется слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости.
При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.
Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, ее край уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.
Увеличение селезенки наблюдается реже, чем увеличение печени. Селезенка чаще бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой. Нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.
В периферической крови на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжелых формах развивается анемия. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга вплоть до развития панмиелофтиза.
В желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или пониженное. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в периоде выздоровления - к лимфоцитозу. СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В является неблагоприятным признаком.
Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 дней до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2/3 - незначительная гиперферментемия. Порой повышена тимоловая проба и отмечаются явления диспротеинемии и др.
В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляются HBsAg и тем более HBeAg, но зато всегда обнаруживаются антиНВе, анти-НВс IgG и нередко анти-HBs.
Классификация. Гепатит В, как и гепатит А, классифицируется по типу, тяжести и течению.
Критерии для определения типа и выделения клинических форм такие же, как и при гепатите А. Однако наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами выделяют еще злокачественную форму, которая встречается почти исключительно при гепатите В и гепатите дельта, а течение, кроме острого и затяжного, бывает хроническим.
Клинические и лабораторные критерии безжелтушных, стертых, субклинических, а также легких, среднетяжелых и тяжелых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А.
Злокачественная форма встречается почти исключительно у детей 1-го года жизни.
Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространенности некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни или период предвестников, период развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющихся комой I и II степени.
Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39°С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос.
С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами становятся: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, печеночный запах изо рта, уменьшение печени наблюдаются только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с клинической симптоматикой печеночной комы.
Среди биохимических показателей наиболее информативны так называемые билирубин-протеидная диссоциация (при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается) и билирубин-ферментная диссоциация (при высоком содержании билирубина отмечается падение активности печеночно-клеточных ферментов, а также падение уровня факторов свертывания крови).
Течение. В соответствии с классификацией течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим.
Острое течение наблюдается у 90% детей. Острая фаза болезни заканчивается к 25-30-му дню от начала заболевания, и у 30% детей уже можно констатировать полное выздоровление. У остальных отмечается незначительное увеличение печени (не более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в сочетании с гиперферментемией, превышающей нормальные величины не более чем в 2-4 раза.
Затяжное течение наблюдается примерно у 10% детей. В этих случаях гепатомегалия и гиперферментемия сохраняются в течение 4-6 мес. Хроническое течение (хронический гепатит В) в исходе манифестных (желтушных) форм у детей не встречается. Хронический гепатит практически всегда формируется как первично-хронический процесс.
Наиболее частым исходом острого манифестного гепатита В становится выздоровление с полным восстановлением функции печени. Как и при гепатите А, возможно также выздоровление с анатомическим дефектом (фиброз печени) или с формированием различных осложнений со стороны желчных путей и желудочно-кишечного тракта. Эти исходы гепатита В почти не отличаются от таковых при гепатите А.
В практической работе во всех случаях хронического гепатита В, формирующегося, казалось бы, в исходе острой инфекции, необходимо исключать гепатит А и гепатит дельта на фоне латентной ВГВ-инфекции.
Диагностика. При гепатите В к опорным диагностическим признакам можно отнести и выраженный гепатолиенальный синдром и постепенно прогрессирующую желтуху. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек в течение 7 дней и более. Вслед за этим обычно можно наблюдать так называемое плато желтухи, когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 нед. Аналогичную динамику претерпевают размеры печени, реже - размеры селезенки.
Из эпидемиологических данных имеют значение указа