План
1. Заболевания и повреждения конечностей
2. Особенности реаниматологической помощи при минно-взрывной травме
Литература
Заболевания и повреждения конечностей
В структуре травм мирного и военного времени огнестрельные и неогнестрельные повреждения конечностей занимают существенное место (от 60 до 80 %). При этом 20 – 30 % пострадавших данной категории нуждаются в интенсивной терапии. Основные принципы ее проведения такие же, как и при лечении пострадавших с повреждениями других анатомических зон. Имеющиеся некоторые особенности связаны с локализацией и характером травмы (магистральные сосуды, кости, большие массивы мягких тканей, огнестрельное или неогнестрельное повреждение).
Наиболее значимым мероприятием после остановки кровотечения является ликвидация гиповолемии и анемии на фоне обеспечения достаточной оксигенации, что снижает степень нарушений регионарного кровотока, микроциркуляции, уменьшает вероятность развития вторичного некроза тканей, присоединения и прогрессирования инфекционного процесса. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится в соответствии с общеизвестными требованиями с учетом объема кровопотери (табл. 1).
Таблица 1
Ориентировочная величина кровопотери при повреждениях конечностей
| Характер и локализация повреждения | Объем кровопотери, л | Характер и локализация повреждения | Объем кровопотери, л |
| Огнестрельные переломы: · бедра · голени · плеча | 1,8 1,3 0,8 | Отрывы: · стопы · голени · бедра · плеча | 0,75 1,5 2,5 0,75 |
Не менее важно у таких пострадавших обеспечить полноценную аналгезию. Решение этой задачи может быть достигнуто различными методами. На догоспитальном этапе наиболее доступным остается парентеральное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков. Приемлемо использование портативных аутоаналгезеров с трихлорэтиленом и метоксифлураном. По мере повышения уровня оказываемой помощи могут применяться методы регионарного обезболивания (блокада в гематому, футлярная, внутрикостная, проводниковая, эпидуральная блокада). При этом следует учитывать степень гиповолемии и делать поправку в дозе анестетика. Как эпидуральная, так и проводниковая блокады могут быть осуществлены в варианте катетеризации с периодическим или постоянным введением препаратов (местные анестетики, анальгетики).
|
|
Для улучшения регионарного кровообращения назначают также вазоактивные препараты (папаверин, но-шпа и др.), антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, пентоксифиллин и др.). С целью профилактики инфекционных осложнений превентивно используют антибиотики широкого спектра действия. Препараты других фармакологических групп: ингибиторы протеаз, антиоксиданты и антигипоксанты (например, контрикал, актовегин, рибоксин, мафусол), назначают с целью оптимизации метаболизма тканей, устранения гипоксии, улучшения утилизации кислорода тканями, ускорения регенерационных процессов.
С целью создания максимальной концентрации препаратов в зоне повреждения может быть использована методика постоянной регионарной внутриартериальной инфузии. Основными показаниями к ее проведению являются: огнестрельные ранения конечностей, изолированные и множественные (в том числе минно-взрывные), с массивным разрушением костей и мягких тканей; ранние признаки развития гнойно-инфекционных осложнений; тяжелое нарушение регионарного кровообращения на фоне сохраненного или восстановленного магистрального кровотока; высокий риск развития системных осложнений вследствие неадекватной терапии на предыдущих этапах.
|
|
При ранениях нижних конечностей катетер проводят до уровня бифуркации аорты. При повреждениях верхних конечностей катетеризируют плечевую артерию, при ранениях надплечья и плеча катетер вводят краниально до уровня подключичной артерии, при локализации ранения ниже уровня средней трети плеча – дистально. Правильность положения конца катетера диагностируют проведением новокаиновой (папавериновой) пробы и (или) рентгенконтрастным исследованием.
Последние годы характеризуются увеличением удельного веса пострадавших, имеющих более или менее выраженную сопутствующую патологию, что также накладывает отпечаток на проводимое лечение.
Наиболее часто встречающимися жизнеугрожающими осложнениями у пострадавших с травмами конечностей являются тромбоз глубоких вен, который в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии, и жировая эмболия. Более подробная информация об их патогенезе, клинике, профилактике и лечении представлена в соответствующих главах.
Проведение послеоперационной интенсивной терапии в плановой травматологии и ортопедии в целом базируется на тех же принципах. Основные ее направления обусловлены следующими особенностями: малоподвижным состоянием больных в течение длительного времени (профилактика пролежней и респираторных осложнений), высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (назначение прямых и непрямых антикоагулянтов под контролем показателей гемостаза), повреждением больших массивов мягких тканей с вероятностью инфекции, в том числе анаэробной (интраоперационное, а при необходимости и после операции использование антибиотиков широкого спектра действия), большой кровопотерей во время операции (адекватная инфузионно-трансфузионная терапия). При сложных операциях может применяться регионарное введение препаратов.