СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА Не ДОСТИГШЕГО 18 ЛЕТ
На обработку персональных данных
В Государственном автономном учреждении здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины
Департамента здравоохранения города Москвы»
(далее – ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ)
Я, ______________________________
(ФИО родителя или законного представителя), проживающий по адресу (месту ичрегистрации): _____ ____________________________________________________________________________
паспорт серия и номер __, дата выдачи ________________ название выдавшего органа
____________________________________________________________________________________
являясь законным представителем несовершеннолетнего __
(ФИО несовершеннолетнего)
приходящегося мне приемной дочерью, зарегистрированного по адресу: ______________________________
______________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона № 152-ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет
(для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «____»__________20____ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом
с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________________________________________
Расписался в моем присутствии:____________________________________________________________________ (должность, ФИО)
Приложение №1 к приказу ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
от 05.06.2019г. № 355п
ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра, в том числе по углубленной программе медицинского обследования, на этапные и текущие медицинские обследования, врачебно-педагогические наблюдения.
Я,___________ _________________________________________ (ФИО гражданина либо законного представителя гражданина)
«____»___ ___ г. рождения, проживающий по адресу:____. __ _
___________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств определенного вида, предложенные мне; моему ребёнку; гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
______________________ _______ _______________________________________________ (Ф И О гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу:_________________ ______________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
Перечень видов медицинского вмешательства:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоскопия, плантография, определение гигиенического индекса, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Исследование психоэмоционального статуса. Функциональные пробы 9. Забор биологического материала из вены. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, вирусологические, иммунологические 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, ЭКГ-нагрузочные тесты, в том числе определение физической работоспособности при тестировании на велоэргометре или беговой дорожке, велоэргометрия, эргоспирометрия, тредмил-тест, биомеханическое тестирование, исследование центральной гемодинамики. 11. Рентгенологические обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, осуществляемых в Филиале № ______ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ.
Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о состоянии моего здоровья; здоровья моего ребенка;гражданина, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
следующим лицам:__________________________________________________________________________________________
Меня информировал________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО лечащего врача, либо иного медицинского работника участвующего в оказании медицинской помощи)
1. Я ознакомлен (а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах проведения предварительного и периодического медицинского осмотра, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. Я удостоверяю, что текст настоящего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения удовлетворяют.
___________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, либо законною представителя (гражданина)
«____»_____________ г. (дата оформления)
___________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)
«____»______________г. (дата оформления)