Врач поликлиники и онкологический больной

ТЕМА

«ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ»

 

Медицинская деонтология — наука о врачебном долге. Назва­ние происходит от греческих слов: deon — долг, должное и lo­gos — слово, наука. Н. Н. Петров определяет понятие деонтоло­гия как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и уст­ранения вредных последствий неполноценной медицинской ра­боты».

Н. Н Блохин (1977) указывает, что деонтология является очень широким понятием, включающим «необходимость для вра­ча быть на уровне современного развития медицинской науки, всегда быть готовым помочь больному, правильно строить взаи­моотношения с больными, их родственниками, товарищами по работе, со своими учителями, содействовать дальнейшему разви­тию медицины».

Общение с онкологическим больным без соблюдения принци­пов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что при­вести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу не­обходимо самостоятельно находить оптимальное решение.

Целевыми установками обучения яв­ляется знание 3 основных положений и овладение 3 практичес­кими навыками.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

 

Знать

1. Принципы деонтологии в онкологии.

2. Особенности подхода к различ­ным категориям онкологических больных в поликлинике.

3. Деонтологические особенности поведения студентов в онкологи­ческой клинике.

Уметь

1. Найти контакт с больным при сборе анамнеза.

2. Правильно доложить о больном на обходе.

3. На амбулаторном приеме успокоить онкологического больного и убедить его в необходимости лече­ния.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЕОНТОЛОГИИ

 

Запомните

1. Проведение диагностических процедур и лечебных мероприятий должно быть адекватным степени распространения опухоли и состоянию больного.

2. Беседы врача должны строиться с учетом типа высшей нервной деятельности больного на основе максимального щажения его психики.

3. Информировать больного о наличии у него рака без крайней необходимости недопустимо.

Разберитесь

1. У больного при рентгеноскопии обнаружен рак желудка. Имеются метастазы в надключичные лимфоузлы. Состояние средней тяжести. Направить ли его на фиброгастроскопию для подтверждения диагноза и установления гистоло­гической формы рака?

2. Больная раком молочной железы находится в подавленном состоянии, боится консультации в онкологическом диспансере. Следует ли сообщать ей истинный ди­агноз?

3. У больного осиплость голоса, вызванная раком гортани. Доказывая необходимость операции, врач заявил, что иначе рак не из­лечить. Оправдано ли такое сооб­щение?

Принципы деонтологии в онкологии. Два принципиальных по­ложения определяют тактику врача по отношению к онкологи­ческому больному:

1) оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного;

2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит ле­чению.

Обследование заболевших должно быть адекватным. Не име­ет смысла добиваться гистологического подтверждения диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диаг­ноз может быть установлен с помощью более простых приемов.

Начиная с периода обследования онкологические больные на­ходятся в подавленном состоянии. У них наблюдается Эмоцио­нальный стресс, проявляющийся выраженными признаками тре­воги и депрессии. В таком состоянии возможны неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже в попытках покончить жизнь самоубийством.

Задача врача заключается в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать боль­ному о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли с сомнительным исходом не следует. Чем больше пациент настаи­вает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Ис­ключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Но даже в таких случаях желательно избегать терминов «рак», «саркома».

С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, под­тверждающие диагноз злокачественного новообразования. Сле­дует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов спе­циальных исследований в присутствии больного и т. д.

Типы высшей нервной деятельности и реакция больных. Реак­ция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит от типа высшей нервной деятельности.

Сангвиник — оптимист, он понимает необходимость и легко переносит диагнос­тические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.

Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит зада­вать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям вра­ча. Необходимость обследования и лечения принимает без воз­ражений.

С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетруд­но, тем не менее говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует.

Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или мелан­холического темперамента.

Холерик бурно реагирует, но легко переходит от энергич­ных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследова­ния и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинирован­ный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу.

В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отно­шение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.

Меланхолик — мнительный человек, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачест­венных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого ис­следования, акцентирует внимание и дает неправильное толкова­ние любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачест­венной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возмож­ность излечения он не верит. В процессе разговора он вниматель­но следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений.

Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверен­ным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений.

Больного следует убедить в том, что направление на консульта­цию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования.

Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре.

врач поликлиники и онкологический больной

Запомните

1. При направлении больного в онкодиспансер надо убедить его в необходимости консультации, не сообщая о наличии рака.

2. При отказе от консультации онколога и от лечения следует выяснить мотивы отказа и в доверительной беседе переубедить больного.

Разберитесь

1. Больной раком временно отказывается от поездки на лечение в онкодиспансер из-за неотложных домашних дел. Как поступить участковому врачу?

2. Врач использовал все доступные лично ему меры убеждения, но больной злокачественным новообразованием отказывается от лечения. Что делать?

 

Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие пе­ред врачом, меняются в зависимости от категории больных.

Больные с подозрением на рак. При подозрении на рак воз­можны две различные ситуации. В большинстве случаев предпо­ложение о раке и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболева­ния, вызывающие тревогу у самого больного. Таких больных сле­дует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли.

В других случаях подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувст­вующего себя хорошо и не предъявляющего серьезных жалоб. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании об­наружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут ока­заться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога.

Онкологические больные, подлежащие специальному лече­нию. Перед врачом стоит задача направить больного в онкологи­ческое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения Сис­тема убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на рак, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности оперативного или лучевого; лече­ния. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении мо­жет быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования.

На практике встречаются случаи, когда врач в силу недоста­точной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к лечению той или иной зло­качественной опухоли. Недопустимо, чтобы эта отрицательная ус­тановка вольно или невольно индуцировалась больному.

Мотивы отказов от лечения. Несмотря на значительные уси­лия, прилагаемые врачами для убеждения больных, последние порою отказываются от лечения. Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотива отказов.

Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необ­ходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он не находит мужества подвергнуться ей. Врач должен выяснить причину страха. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными за­болеваниями сердца или других органов. Игнорировать такие опасения нельзя. Нужно, не затягивая времени, провести обсле­дование и по возможности начать в амбулаторных условиях кор­рекцию имеющихся нарушений. Лицам с повышенной возбуди­мостью целесообразно назначить лечение бромидами, нейролептиками, транквилизаторами. Больному следует разъяснить, что в стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность опера­тивного вмешательства.

Больные нередко отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает после­дующее неполноценное существование. Такие переживания обос­нованны, они вызывают всяческое сочувствие. Но поскольку иной возможности излечения нет, врач, стараясь не раскрывать истин­ного характера заболевания, должен убедить больного в необхо­димости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования.

Иногда это удается путем убеждения в необходимости сохра­нить жизнь и здоровье для блага семьи и детей, в других случаях решающим оказывается объяснение характера работы, которую сможет выполнять заболевший, или разъяснение, каким путем другим больным удается скрыть от окружающих имеющийся де­фект.

Мотивом отказов может явиться неверие больного в возмож­ность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, тем или иным путем узнавших о наличии злокачественной опухоли и счи­тающих эту болезнь неизлечимой. Иногда они основываются на случайных наблюдениях за лицами, погибшими от такого же зло­качественного новообразования. Такие больные, как правило, находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведе­на спокойная разъяснительная беседа, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз станет ясным толь­ко после исследования препарата под микроскопом и если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно, окажется в ранней ста­дии, когда она может быть полностью излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения станет сомнительной.

Причиной отказа может явиться необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядо­витыми средствами. К сожалению, об этом больные стараются врачам не говорить. Вылечить злокачественную опухоль народ­ными средствами невозможно. Об этом свидетельствует накоп­ленный многолетний опыт и специальные научные исследования. Сложность положения врача заключается в том, что больной ориентирован на наличие доброкачественного процесса, при кото­ром те или иные народные средства могут использоваться.

В таких случаях следует заострить внимание больного на опасных осложнениях, указав в зависимости от пораженного ор­гана на возможность кровотечения, перфорации, перитонита, в том числе на вероятность возникновения злокачественной опу­холи. Иногда основным мотивом отказа от лечения является реак­ция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочув­ствием не верит в необходимость лечения.

Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болез­ни. Если в подобных случаях приходится говорить об опухоли, то это должно быть сказано не в виде достоверности, а только как серьезное предположение. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается побудить больного к лечению, врач может ока­заться вынужденным сказать правду. В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.

Лица, излеченные от рака. В процессе лечения ряду больных становится известен истинный диагноз. Поэтому после выписки из стационара у выздоровевших нередко наблюдается астени­ческое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от рака не излечивает от страха перед ним. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое наруше­ние самочувствия человек склонен расценивать как признак метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы и фибромы, уплотнение послеоперационных рубцов, кожные высыпание трак­туются как рецидив заболевания.

К предъявляемым больными жалобам нужно относиться в высшей степени серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.

Подавленное состояние после лечения может привести к появ­лению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей ин­тереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общени­ем с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бы­вает настолько выражен, что приводит больного к суицидальным попыткам.

Перед врачом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступи­ла место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение.

В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родст­венниками оптимальную линию поведения. В отношениях с боль­ным они должны избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного.

Не менее существенно своевременно и адекватно решить во­прос о трудоустройстве больного. Обычно после излечения от ра­ка внутренних органов и молочной железы больные в течение не­которого времени нетрудоспособны. Продолжительность пребы­вания на инвалидности зависит от характера проведенного лече­ния и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотвор­ные влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.

Больные с запущенными формами рака. Принципиальной ус­тановкой является положение о том, что инкурабельных онколо­гических больных не существует. Больные с запущенными форма­ми злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в общесоматические стацио­нары.

С деонтологических позиций больных с запущенными форма­ми рака можно разделить на три категории, требующие различно­го подхода.

1. Первичные больные, у которых отдаленные метастазы и за­пущенность процесса обнаружены во время обследования в по­ликлинике. От таких больных часто удается скрыть истинный диагноз и прогноз заболевания. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологичес­кого заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительного времени, приведет к вы­здоровлению.

Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса.

2. Больные, у которых запущенность установлена после об­следования или лечения в стационаре. Таких больных ориентиру­ют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному го­ворят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальней­шему лечению по месту жительства. Районный онколог и участ­ковый врач должны знать, как ориентирован больной и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, вы­данной на руки больному, при беседе с родственниками или с са­мим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного.

3. Больные с рецидивами и метастазами после проведенного ранее радикального лечения. Эти люди больше контактируют с наблюдавшим их онкологом и полагаются на его заключение. Он избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, ко­торого следует придерживаться участковому врачу.