В основе лежит «тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой, выраженное снижение порогов аффективного дискомфорта, господство отрицательных переживаний, состояния тревоги, страха перед окружающим… стремление стереотипизировать и упрощать эти контакты»1. Следует сразу сказать, что именно этот вариант расстройств в литературе имеет название ранний детский аутизм (РДА).
По классификации О.С. Никольской, все разнообразие детей с РДА может быть условно отнесено к четырем группам (по характерной структуре всей системы аффективной организации поведения и сознания). В данной лекции мы дадим обобщенную характеристику детей 3-й и 4-й групп РДА (как наиболее часто встречающихся в работе психолога современного образования).
Спецификой раннего развития является отсутствие у таких детей хотя бы короткого периода нормативного развития. Это является одним из основных дифференциально-диагностических критериев разграничения разных типов подгруппы. Даже когда ребенок выглядит здоровым, специалист уже в раннем возрасте может увидеть его «особость», признаки искажения развития. Здесь и неправильность реакций на силу внешнего раздражителя (гипо- или гиперестезия), сверхпассивность, неотзывчивость или, наоборот, гипервозбудимость, склонность к паническим реакциям даже на слабые воздействия. Такой ребенок производит впечатление спокойного, «удобного» для родителей, которые отмечают «идеальность» его поведении в раннем возрасте.
Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, встречаются нарушения звукопроизношения, темпа, плавности, стереотипность речи, склонность к словотворчеству и неологизмам. Нарушение коммуникативной стороны речи как одна из основных проблем проявляет себя в эгоцентричности, ненаправленности на взаимодействие, в недостаточной связи с ситуацией, в позднем появлении личных местоимений.
Специалистами отмечается неоднозначность феноменологической картины. Так, для детей 4-й группы характерна чрезвычайная тормозимость, пугливость, особенно в контактах, ощущение несостоятельности, необходимость постоянной поддержки со стороны взрослого. Все это в значительной степени усугубляет дезадаптацию в целом. В жалобах родителей звучат не трудности коммуникации, а проблемы задержки развития. При этом существенным является то, что дети этой группы, несмотря на аутистическую «болезненность» контактов с окружающими, пытаются строить правильные формы поведения в обществе. Все это происходит на фоне трудностей эмоционального гнозиса (восприятия и эмоциональной оценки выражения лица), «считывания ситуации» в целом.
У детей 3-й группы РДА феноменологическая картина совершенна иная, что порой ошибочно производит более благоприятное впечатление. Именно у детей этой группы РДА часто обнаруживают варианты парциальной акселерации. Их родители жалуются уже на трудности во взаимодействии, конфликтность ребенка.
В МКБ-10 РДА рассматривается в рамках группы «общие расстройства психологического развития» (F84). Детям могут быть поставлены диагнозы: «детский аутизм» — (F84.0, F84.01, F84.02), «атипичный аутизм» (F84.1). У детей 4-й группы учитель-логопед часто констатирует общее недоразвитие речи. А детям 3-й группы ставится диагноз «синдром Аспергера» (F84.5) — «шизоидная психопатия».
Типичные особенности раннего развития. У детей 4-й группы чаще, чем в среднем по популяции, отмечается снижение мышечного тонуса, психического тонуса в целом. Такие дети рано выделяют мать. Нормативный страх чужого лица возникает своевременно (в возрасте 7–8 месяцев), а иногда и раньше, но выражен чрезвычайно интенсивно. Отмечается повышенная чувствительность (гиперестезия) к световым, тактильным, звуковым и другим раздражителям. Такой ребенок сверхзависим от близких и даже в речи, в поведении долго может сохранять мамин «слепок» речи и поведения (например, говорит: «Дима пошла»).
Наряду с ласковостью и беспокойством, легкой тормозимостью, уже на первом году жизни дети демонстрируют и упрямство, выраженный консерватизм, стереотипные элементы поведения. Отсюда невозможность полноценно организовать деятельность ребенка, его отказ от взаимодействия. Речевое развитие таких детей, как правило, задержанное, часто приводит к ошибочной квалификации их проблем как «логопедических».
Специфичным для раннего развития детей 3-й группы РДА является снижение порогов восприятия, так называемая «сенсорная ранимость». В первые месяцы жизни наблюдается беспокойство, напряженность, что может сочетаться с отсутствием чувства «опасности края», бесстрашием. При этом нормативный страх чужого лица порою не возникает вообще, хотя ребенок рано выделяет близких. Именно у родителей таких детей возникают опасения относительно эмоциональной адекватности.
Такой ребенок и в речевом отношении может опережать сверстников: первые слова появляются иногда в 8 месяцев, быстро растет словарь, фраза может быть правильной и сложной, но не несет в себе коммуникативности. Несмотря на «развитую» речь, поговорить с ребенком невозможно, речь эхолалична и стереотипна, повторяются куски слов, фраз. Уже в возрасте до 3 лет у ребенка могут появиться монологи на аффективно значимые темы, использование штампов и цитат.
Внешний вид, специфика поведения. Дети обеих групп отличаются достаточно выраженной внешней привлекательностью, правильностью черт лица. У ряда детей наблюдается грацильность и «утонченность».
Дети 4-й группы выглядят скованными, неловкими и угловатыми. В поведении бросается в глаза отрешенность ребенка, отсутствие (или чрезвычайная кратковременность) контакта «глаза в глаза», чрезмерная зависимость от матери и привязанность к ней. В сложных, незнакомых ситуациях возникают двигательные стереотипии (рук, головы и плечевого пояса), речевые стереотипии.
Дети 3-й группы РДА демонстрируют псевдообращенность к собеседнику, выражение постоянного энтузиазма на лице, утрированное оживление, которое может оцениваться как высокое интеллектуальное развитие (за счет оригинальных интересов), большой запас слов. Но речь в то же время специфична: оторвана от ситуации, мало модулированная, иногда скандированная. При этом взрослый, по сути дела, выступает не как субъект общения, а лишь как «реципиент» речевой продукции ребенка.
Отмечается моторная неловкость, недостаточность координации движений. Всегда поражает несоответствие бытовой неприспособленности, несформированности простых навыков самообслуживания достаточно высокому уровню речи. Этим детям свойственны скорее речевые, чем моторные стереотипии.
Темповые характеристики деятельности, работоспособность. Дети 4-й группы медленные, застревающие, быстро утомляемые, отвечают с большой латенцией. Для них характерна общая вялость, которая порой сменяется перевозбуждением. Работают тщательно, боясь что-либо сделать неправильно. Темп деятельности пропорционален зависимости от взрослого, боязни ошибиться. Работоспособность может быть снижена.
Дети 3-й группы, наоборот, оживлены, многословны, громки. Создается ощущение их активности, хотя и продуктивность, и темп, и работоспособность чаще всего не соответствуют возрасту. Активны и неутомимы эти дети в сфере своих стереотипных интересов.
В обеих группахчаще, чем в среднем по популяции, отмечаются как чисто левосторонние, так и смешанные латеральные предпочтения.
Если говорить о возможности следования инструкции или выполнения последовательности определенных мыслительных операций, то у детей 4-й группы РДА регуляция этой деятельности достаточно сформирована, но они фактически не могут регулировать себя двигательно. Это характеризует специфичность искажения в самой системе формирования произвольной регуляции деятельности. Дети 3-й группы не в состоянии регулировать свое поведение, речь в соответствии с требованиями окружающей обстановки, ситуации. Но в рамках своих стереотипных переживаний, поведенческих ритуалов программа деятельности может удерживаться, хотя и не гибко. Регуляция своих движений, крупная и мелкая моторика также сформированы недостаточно.
В целом дети 4-й группы демонстрируют адекватность по отношению к предлагаемым заданиям, хотя тревожны и не уверены в своих силах, требуют постоянной поддержки близких. Но собственно в общении, оценке ситуаций, юмористического или переносного подтекста, эмоционального состояния окружающих оказываются выраженно неадекватными. Отсюда и неадекватность в ситуации взаимодействия с детьми и взрослыми.
Адекватность детей 3-й группы еще более низкая, даже в процессе доброжелательного взаимодействия. И речь, и соответствующая деятельность оторваны от ситуации взаимодействия, и его темы не ориентированы на собеседника.
Детям 4-й группы свойственна чрезмерная критичность, особенно по отношению к собственным результатам, порой, как и дети с тотальным недоразвитием, они ориентируются больше на оценку взрослого, чем на результат. Эти дети выглядят социально «наивными».
Критичность детей 3-й группы в значительной степени снижена. Их вообще мало интересует результативность деятельности, особенно если они захвачены самим процессом выполнения. Хотя они и оказываются успешными в выполнении большинства интеллектуальных заданий, ошибок своих не замечают и могут убежденно отстаивать свое решение.
Обучаемость детей 4-й группы может быть достаточной, когда педагог понимает особенности ребенка и, зная о трудностях восприятия им фронтальной инструкции, индивидуализирует обучение. Трудности «взятия» материала определяются инертностью деятельности, непониманием условностей, метафоризации, свойственной нашей культуре. Дети 3-й группы, легко обучаясь, например, сложным вычислениям, чтению сложных текстов, с трудом овладевают элементарными навыками самообслуживания, например завязыванием шнурков. И у этих детей трудности обучения связаны с проблемами понимания условностей, подтекстов и метафоризации.
Главным в анализе познавательной деятельности детей 4-й группы является часто возникающее ощущение, что они просто не понимают инструкции и требуется ее повторение. При этом невербальные задания могут выполняться достаточно хорошо. Это зачастую является причиной диагностической ошибки и оценки состояния ребенка как традиционной ЗПР (или ОНР).
Налицо проблемы речевого развития: речь бедна, аграмматична, иногда с нарушениями звукопроизношения. Наблюдаются трудности работы с вербальным материалом, а также трудности интерполяции и предвосхищения, недоступность понимания скрытого смысла и подтекстов рассказов, пословиц и поговорок. Возможности детей обычно связаны с невербальной сферой (музыкой, конструированием).
У детей 3-й группы своеобразие познавательной деятельности выражается, в первую очередь, в речи. Она изобилует книжными цитатами, сложными, редко употребляющимися словами. Наблюдаются легкие проявления искажения мыслительной деятельности. Она не направлена на освоение нового и не развивается. Ребенок может понять закономерности и причины того или иного, но не соотносит все это с действительностью. Результативность выполнения невербальных заданий может быть довольно высокой. В то же время у ребенка может быть хорошая слухоречевая память.
Игра детей 4-й группы часто носит стереотипный, монотонный характер. В дошкольном возрасте фактически невозможна игра со сверстниками, но есть «игра рядом». Нельзя говорить и об отсутствии потребности в совместной игре. Дети робки, часто формально следуют правилам, с трудом учитывают эмоциональные и сюжетные связи, чем раздражают сверстников, что усиливает их неуверенность и уязвимость.
Игра детей 3-й группы скорее стереотипна. Нередко встречается одержимость игрой, которую очень трудно прервать. При этом (особенно в раннем возрасте) предпочтение отдается неигровым предметам, затруднено игровое замещение предметов. Иногда возможны длительные навязчивые и некритичные игровые перевоплощения (в основном в животных).
Именно эмоционально-личностная сфера оказывается максимально затронутой при этом типе искаженного развития. На первый план у детейобеих групп выступает невозможность организовать полноценную и адекватную коммуникацию с окружающими (порой одинаково трудно как с детьми, так и со взрослыми). Эмоциональная сфера незрела и инфантильна. Специфично непонимание юмора и шуток, метафоричности выражений. Значительные трудности имеются в понимании эмоций и чувств окружающих людей.
У детей 4-й группы отмечается повышенная ранимость, тревожность, скрытая за внешней отрешенностью. Специфично наличие страхов (например, громкого голоса, внезапного, пусть даже негромкого звука). Почти всегда наблюдается сверхзависимость от близких. Дети очень привязываются к специалистам, с которыми занимаются, глубоко переживают прекращение занятий, страдают от этой разлуки, реже — проявляют свою обиду: обходят стороной и т.п., но делают это неловко и наивно. Основной радикал — невозможность «считывания ситуации» при наличии потребности в общении.
Дети 3-й группы, наоборот, выглядят эмоционально «стеничными» и энергичными. На самом деле и они крайне уязвимы, подвержены страхам, только их тревога проявляется в «активных» формах. Ребенок, по образному выражению специалистов, многоречивостью, «зацикленностью» на отдельных темах «…не заглушает неприятные и пугающие его впечатления, а, наоборот, как бы взбадривает себя ими» (Аутичный ребенок, 1997, с. 61). Такой ребенок по-своему сильно привязан к близким, хотя в быту именно с близкими у него складываются непростые, часто «провокационные» отношения. Спецификой такого ребенка является, как правило, наличие страшных, неприятных и нередко асоциальных интересов и фантазий, как бы «заряжающих» его негативной энергией.
Основной радикал всей системы базовых составляющих — искажение иерархии. Сложное научное понятие осваивается, но ребенок затрудняется в элементарной регуляции движений, в самообслуживании. Невозможна регуляция собственной эмоциональности и межличностных отношений. Это свидетельствует о своего рода патологической «мозаичности» произвольной регуляции деятельности.
Точно так же искажены и пространственные представления: успешность освоения сложных речевых конструкций и научных понятий (у детей 3-й группы) часто сочетается с грубой недостаточностью соматогнозиса и схемы собственного тела. То есть и в этом случае мы видим искажение в формировании этой базовой составляющей психического развития. Одновременно полностью «искажено» межличностное пространство ребенка.
Система аффективной организации детей 4-й группы описывается как наименее тяжелый вариант повреждения развития эмоциональной сферы, когда дефицитарность четвертого уровня нарушает формирование аффективно тонизирующих приемов низших уровней, еще более затрудняя формы самостоятельной адаптации. В то же время у детей, относимых к 3-й группе РДА, адаптацию к окружающему миру начинает определять дефицитарный третий уровень. «Поломка» системы на этом уровне не позволяет иерархически более сложному четвертому уровню формировать свои механизмы адаптации к миру.
Наиболее адекватной работой психолога в данном случае считается уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений, детально разработанный школой К.С. Лебединской — О.С. Никольской. Также возможна работа, основанная на бихевиоральном подходе, — поведенческая терапия. Не исключены и такие техники, как иппотерапия, общение с дельфинами и др. Нужно только помнить, что любые дополнительные виды поддержки ребенка с РДА не являются самодостаточными и могут лишь разумно дополнить основное направление коррекционной работы.
При необходимости возможно подключение медикаментозной терапии, которую может назначить и проводить исключительно врач-психиатр. Важно, чтобы все специалисты одинаково понимали сущность проблем такого ребенка и эффективно взаимодействовали между собой.
Прогноз дальнейшего развития таких детей представляется нам чрезвычайно сложным. Он зависит не столько от объективных, сколько от собственных возможностей ребенка. Огромную роль играет своевременное лечение, в том числе и дополнительные средства (гомеопатия, пищевые добавки, диетотерапия). При благоприятных обстоятельствах ребенок может закончить общеобразовательную школу и даже вуз. Но при этом специфика его аффективно-эмоциональной сферы все время будет предъявлять огромные требования к сопровождению такого человека на протяжении всей его жизни.
Второй вариант искаженного развития — искажение преимущественно когнитивной сферы.
Для данного варианта искажённого развития характерна специфика не только когнитивного, но и моторного, физического развития в целом. Как отмечают Н. Я. Семаго, М. М. Семаго, специфичными признаками, отличающими данный вариант от предыдущего, являются [59, с. 263]:
· 1. наличие периода нормативного (часто даже опережающего) речевого и собственно когнитивного развития;
· 2. нередко существует как бы «спусковой механизм», провоцирующий начало изменений в ребенке. Это могут быть любые события (испуг, укус собаки, инфекционное заболевание, прививка, начало посещения детского сада и т. п.). Но изменения могут начаться и постепенно, без особых внешних воздействий;
· 3. отмечаются характерные изменения, которые могут возникнуть в шесть—восемь лет и позже в 10—13 лет, а именно:
o • ребенок начинает терять познавательный интерес, снижается продуктивность интеллектуальной деятельности, «уходит» речь, становится беспричинно вялым или возбужденным, потеря эмоциональной живости и интереса к окружающему. До того разговорчивый, ребенок становится молчаливым, меняется интонационная окраска речи ит.п.;
o • возникают необъяснимые страхи с бурной эмоциональной реакцией на самые обычные события или явления — шум дождя, звук урчащей водопроводной трубы ит. п.;
o • поведение ребенка становится странным.
Особенности раннего развития [59, с. 263]:
Рано обнаруживается диссоциация между ускоренным интеллектуальным развитием и созреванием моторики:
· • к полутора—двум годам появляется фразовая речь с не по-детски богатым запасом слов;
· • рано и очень легко научается читать, считать, сферы его интересов намного «опережают» возрастные;
· • в движениях часто нет детской грациозности, они чрезмерно «остры», порывисты, плохо координированы;
· • дети позже, чем другие, овладевают даже элементарными навыками самообслуживания;
· • часто наблюдаются стереотипные движения разной степени выраженности, в грубых случаях возможно застывание в вычурных позах.
Мозаичные варианты, искаженного развития — это такие типы развития, когда в диагностическом плане трудно провести дифференциальную диагностику с отнесением их к относительно «чистым» вариантам преимущественного искажения эмоционально-аффективного развития или преимущественного искажения когнитивного развития. Им свойственны как черты первого (то есть раннего детского аутизма), так и показатели, характерные для второго варианта (процессуального заболевания), имеющего процессуальное течение той или иной степени выраженности. В этом случае наблюдаются не только проблемы коммуникативного и эмоционального характера, наличие стереотипии, но и так называемые колебания состояния (как правило усиление поведенческих проблем, страхов, дезадаптации в целом) сезонного характера. Как правило, в этой ситуации требуется наблюдение врача-психиатра и медикаментозная поддержка, в особенности в течение осеннего и весеннего периодов.
Важным диагностическим признаком этого варианта развития является период (хотя бы кратковременный) нормативного развития, предшествующий возникновению аутистических симптомов, а также нарастание со временем негативной симптоматики (или «-» симптом)[13]. В периоды обострения возможен значительный «откат» назад не только уже имевшихся или вновь приобретаемых социальных навыков, но и эмоционального развития.
Принципиально, что характер коррекционной работы, рекомендуемой для детей с данным типом развития (в ситуации обязательной согласованности работы психолога с лечащим врачом), не изменяется по сравнению с коррекционной работой, проводимой для детей с преимущественным искажением эмоционально-аффективной сферы (ранний детский аутизм). В данном случае речь идет о специальной коррекционной работе, предлагаемой школой К.С. Лебединской — О.С. Никольской (формирование и гармонизация уровней аффективной организации поведения), в общих чертах описанной в разделе 4.
Башина В.М. Аутизм в детстве. — М.: Медицина, 1999.
Иовчук Н.М., Северный А.А., Морозова Н.Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. — СПб.: Питер, 2006.
Никольская О.С. Аффективная сфера человека. Взгляд сквозь призму детского аутизма. — М.: Центр лечебной педагогики, 2000.
Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: Пути помощи. — М.: Теревинф, 1997.
Никольская О., Фомина Т., Цыпотан С. Ребенок с аутизмом в обычной школе. — М.: Чистые пруды, 2006. (Библиотечка «Первого сентября», серия «Школьный психолог». Вып. 2 (8)).
Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. — М.: Изд-во МГУ, 1990.