В клинической картине озены уже давно отмечались различные фазы или стадии развития заболевания. Одной из первых была рабочая классификация Майлза, который выделял три стадии озены: слизисто-гнойную, коркообразования и склерозирующую [3]. Ф.Ф. Ильина в 1929 г. представила свою классификацию по тяжести клинических проявлений и соответствующим изменениям крови. Другие авторы классифицировали озену по степени атрофии на 2 стадии (Е.В. Соломонов, 1934; Т.Б. Рукавишников, 1937) или 3 стадии (К.А. Дренова, 1958; Коssowski, 1968). В.П. Николаевская в 1955 г. предложила использовать 4 степени классификации при озене. Микробиологи пошли ещё дальше, предложив использовать 8 стадий в развитии озенозного процесса [1, 7, 8].
Если в 3-х клинических стадиях атрофического течения игнорируется инфекционный фактор в этиологии заболевания, то в классификации микробиологов мешает излишняя детализация. Практическому врачу для повседневной работы необходимо руководствоваться удобной классификацией для правильной оценки состояния больного и назначения ему адекватного этиопатогенетического лечения.
Наша кафедра также внесла свой вклад в создание удобной и практической классификации. В 1975 г. Т.М. Овчаренко [4] предложила использовать 3 стадии клинических проявлений по степени выраженности атрофии и состояния обоняния с учетом результатов бактериологического и серологического исследования. В 1996 г. мы предприняли усилия по улучшению практической классификации Т.М. Овчаренко, предложив использовать 5 стадий, т. е. добавили в её классификацию 1-ю скрытую (или стадию инфицирования) и конечную 5-ю стадию — исхода заболевания [15]. Однако при проведении дальнейших наблюдений и диспансеризации пролеченных больных озеной было отмечено, что последней, 5-й стадии у больных практически не наблюдается и поэтому целесообразно ограничиться лишь 4 клиническими стадиями.
Таким образом, мы предлагаем в повседневной практической работе врачей использовать 4 клинических стадии:
I стадия — инфицирования (скрытая). Больные не отмечают у себя никаких проявлений заболевания и жалоб не предъявляют, но активные бактериологические и серологические методы исследования дают позитивные результаты.
Следует отметить, что у больных могут получиться различные варианты результатов: например, при проведении бактериологического исследования может быть негативный результат, но позитивный серологический или, наоборот, позитивный бактериологический — бактерионоситель, но негативный серологический. Ведущим должен быть серопозитивный результат реакции связывания комплемента (РСК) с озенозным антигеном, что свидетельствует о инфицировании человека чужеродным белком микроорганизма и появлении в сыворотке его крови соответствующих антител. В то же время имеются случаи здорового бактерионосительства на протяжении некоторого времени. Для этих людей достаточно проведения местного антибактериального лечения и последующего контроля с возможным снятием с учета в дальнейшем.
II стадия — начальная (субатрофическая). У больных появляются жалобы на сухость в носу, на возникновение скудного слизистого секрета, подсыхающего в нежные сухие корочки. Обоняние еще сохранено или незначительно снижено. Запах от больных, как правило, отсутствует, и общее состояние их существенно не страдает. Иногда больные отмечают преходящие головные боли в области лба, переносицы. Рентгенологические находки при исследовании околоносовых пазух отсутствуют.
III стадия — атрофическая. У больных наблюдается выраженная атрофия слизистых оболочек полости носа, носовые ходы свободные и широкие. Носовые раковины еще сохранены, но заметно уменьшены в размерах. В глубине носа определяются нежные подсыхающие серо-зелёные корочки, которые больной не может высморкать и удалить самостоятельно. Обоняние существенно снижено (гипосмия). Носовое дыхание затруднено. От больного издается характерный ихорозный неприятный запах. Однако если больной успешно удаляет корки самостоятельно, используя ватные тампоны с маслом, запах от больного может выявить только специалист. Больные при этом часто используют дезодоранты, парфюмерные средства, стараясь подавить исходящий от них запах. У больных появляются жалобы на упорные головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности. При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух отмечается пристеночное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух. При контрольных пункциях врачи редко получают гнойное содержимое. Чаще вымывают небольшой слизисто-гнойный сгусток. При риноскопии просматривается задняя стенка носоглотки, которая субатрофична.
IV стадия — деструктивная (полной атрофии). Больные предъявляет жалобы на резкое затруднение носового дыхания, выраженную сухость в носовой полости и глотке, отсутствие обоняния, головные боли. Больные раздражены, женщины при сборе анамнеза часто начинают плакать. При передней риноскопии отмечается полное нарушение нормальной архитектоники носа за счет практически полного отсутствия костных носовых раковин. В глубине носа имеется корочный экранирующий налет серо-зеленого цвета, который врач легко может снять ватным тампончиком, смоченным вазелиновым маслом, после чего становится легко обозримой бледная сухая задняя слизистая оболочка задней стенки носоглотки. При задней риноскопии по своду носоглотки можно видеть скудный вязкий секрет, корочки, которые самостоятельно не выделяются. Задняя стенка ротоглотки атрофична. Обоняние практически отсутствует (аносмия). Больные способны различать только очень сильные запахи нашатырного спирта или ацетона. На рентгенограммах околоносовых пазух отмечается характерная картина с расширением просвета носовой полости с одновременным концентрическим уменьшением просвета верхнечелюстных пазух и резким склерозированием ее стенок. Часто наблюдается снижение пневматизации верхнечелюстных и решетчатых пазух за счет появления вторичных гнойных процессов. От больных отчетливо издается характерный неприятный запах, различимый уже при входе больного в кабинет врача. Результаты бактериологического и серологического исследования (при технически правильном соблюдении рекомендуемых микробиологами методик), как правило, положительны.
Следует отметить тот факт, что при наличии у больного озеной искривления носовой перегородки, выраженность атрофического специфического процесса с более узкой стороны может быть значительно меньшей, чем с противоположной. Поэтому у одного больного степень озенозного процесса может быть различной с обеих сторон.
ДИАГНОСТИКА ОЗЕНЫ
Для постановки диагноза «озена» необходим детальный и комплексный подход с тщательным выяснением анамнестических данных, клиническим осмотром больного, проведением бактериологических и серологических исследований, а также обязательным проведением рентгенографического обследования околоносовых пазух.
Анамнестические данные в постановке диагноза «клебсиеллез» имеют очень важное значение. Необходимо помнить, что озена является лишь частным проявлением клебсиеллезов. Поэтому может оказаться, что присланный к вам на консультацию больной страдает другим заболеванием. Чаще всего это может быть больной склеромой или банальным хроническим атрофическим ринитом. Поэтому в плане дифференциальной диагностики при сборе анамнеза важно обратить внимание на регион не только настоящего места проживания больного, но и место его рождения. Обязательно следует выяснить имеет ли заболевание семейный характер и не было ли среди родственников и близкого окружения больного лиц, проживающих с ним в его детские годы, с похожими симптомами или проявлениями заболевания. Не всегда пациент сможет правильно ответить на поставленные вопросы, т. к. в те годы диагноз «озена» практически никогда не ставился.
Обязательно необходимо выяснить характер его профессиональной деятельности и условия труда. Этот момент в анамнестических данных очень важен и имеет двойной смысл. Во-первых, это необходимо для проведения дифференциальной диагностики, например, с хроническим неспецифическим атрофическим ринитом, имеющим чаще всего выраженный профессиональный характер, а, во-вторых, это очень важно для рекомендаций по последующей трудовой деятельности больного и имеет эпидемиологическое значение. Если выясняется, что у обследуемого вами человека работа связана с производством или продажей продуктов питания, предприятиями общественного питания, кухонь или кулинарий, детских садов или ясель, то есть с профессиями, требующими для допуска к ним санитарную книжку, то наличие у больного озены или склеромы является прямым противопоказанием для такой работы по медицинским показаниям.
Существенным являются совместное проживание больного с членами его семьи, жилищные условия. В этом случае следует обязательно обследовать всех членов семьи, чтобы исключить или подтвердить у них подобное заболевание. С этой целью мы рекомендуем широко использовать возможности ежегодного проведения диспансеризации, осмотра с целью выдачи справки, путевки в лагерь, санаторий и т. д.
При сборе анамнеза необходимо выяснить общее состояние здоровья больного, состояние его обоняния, наличие или отсутствие неприятного запаха, методы и способы личной профилактики больного и возможного самостоятельного лечения и их результат.
Клинический осмотр включает в себя внешний осмотр, пальпирование, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию, а при необходимости и трахеобронхоскопию. Следует обратить внимание на общую архитектонику носа, состояние слизистых оболочек, наличие или отсутствие корочного процесса (его характер, цвет, распространенность, спаянность с подлежащими тканями, запах), состояние костных носовых раковин, наличие или отсутствие рубцов, инфильтратов, слизи, патологического гнойного секрета, кровоточивости носа и т. д. Обязательно следует проверить состояние обоняния. Не нужно забывать об осмотре других ЛОР-органов, а при необходимости воспользоваться услугами других специалистов. При этом хочется напомнить врачам первичного звена о возможности проконсультировать интересующего их больного с кафедральными работниками. С этой целью в нашей стране созданы специальные консультативные центры. Так, например, в г. Минске больные с подозрением на склерому направляются на консультации в ЛОР-отделение 4-й ГКБ, а больные с подозрением на озену осматриваются кафедральными работниками в 9-й ГКБ, являющимися базовыми у кафедры болезней уха, горла, носа Белорусского государственного медицинского университета.
Если больной приходит на прием с тщательно очищенным носом, ему следует рекомендовать повторный визит, предупредив о необходимости осмотра без предварительного туалета полости носа и использования лекарственных средств и дезодорантов.
Дифференциальное значение имеет характер запаха, издающегося больным, и наличие или отсутствие кровотечений из носа. При озене от больного исходит характерный зловонный неприятный запах, в то время, как при склероме он сладковато-приторный, напоминает запах гниющих фруктов. При неспецифическом хроническом атрофическом рините у больного запах отсутствует. При клебсиеллезах не наблюдается кровоточивости носа, так как корки образуются от подсыхающего слизистого секрета и легко снимаются с поверхности слизистой оболочки. При неспецифическом атрофическом рините корки фибринозные, плотно спаяны с подлежащими тканями и при попытках удаления легко кровоточат.
Рентгенологический метод исследования включает обязательное проведение больному рентгенографии придаточных пазух носа в прямой проекции. Боковая проекция используется только при наличии необходимых показаний. Являться на консультацию больной должен не с описанием снимка, а с оригиналом и давностью исследования не более месяца. Если подобные исследования производились ранее, следует приносить и старые снимки для сравнения. На рентгенограммах следует обращать внимание прежде всего на состояние носовой полости и верхнечелюстных пазух. Надо иметь ввиду их характерные изменения при озене (расширение просвета носовой полости и атрофию носовых раковин, склерозирование костных стенок, концентрическое уменьшение просвета верхнечелюстных пазух, возможное наличие пристеночных затемнений и т. д.). При снижении пневматизации пазух и возможного наличия в них патологического содержимого показаны лечебно-диагностические пункции. При получении гнойного секрета необходимо его исследование на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, и последующее лечение как при хронических синуситах.
Бактериологический метод диагностики является важным лабораторным методом исследования инфекционных заболеваний. Исследованию подлежат все лица с хроническими атрофическими процессами носовой полости, а при подозрении на склерому — и других дыхательных путей, а также контактные здоровые лица, заведомо больные озеной и склеромой до и после проведенного лечения и находящиеся на диспансерном наблюдении. В 1983 г. сотрудниками кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии БГМУ и Республиканским обществом микробиологов, эпидемиологов и паразитологов были изданы методические рекомендации по микробиологической диагностике клебсиеллезов под редакцией проф. А.П. Красильникова [11].
Основным материалом бактериологического исследования является слизь из носа и глотки. Забор микробиологи рекомендуют производить стерильным ватным тампоном или проволочной петлей. При заборе материала стерильным ватным тампоном положительный результат можно получить лишь в запущенных случаях заболевания, когда больной не получал никакого лечения и заведомо является бактерионосителем. Поэтому более правильным будет использовать при заборе материала специальную проволочную петлю, которой при этом следует сделать небольшую экскориацию слизистой оболочки, остерегаясь получить при этом кровотечение. Для посева следует разделить стеклографом используемые чашки Петри на три части: правую и левую половины носа и глотку. Посев производится параллельно на чашки с желтым агаром (на склерому) и на лактозобромтимоловый агар зеленого цвета (на озену). Из глотки посев берется со слизистой оболочки задней стенки носоглотки.
Подробности методики бактериологического исследования изложены в соответствующих методических рекомендациях [11]. Сроки проведения исследования до получения результатов составляют 2–6 суток. Необходимо подчеркнуть, что бактериологический метод исследования требует особой тщательности и высокопрофессионального подхода как к забору материала, так и к подготовке агара, изучению характера роста, идентификации выделенной культуры и т. д. Поэтому полученные позитивные результаты, даже в безусловных случаях имеющегося заболевания, по нашим данным не превышают 90 %. Кроме того, имеются случаи положительных результатов и от здоровых лиц [9, 10]. Затрудняет проведение бактериологического исследования и дисбактериоз, который практически всегда присутствует при корочном процессе у больных людей, тем более, что им в период проведения исследования не рекомендуется проводить туалет носа.
В связи с вышеизложенным, мы считаем, что для постановки диагноза целесообразней использовать серологический метод лабораторного исследования.
Серологический метод исследования. Сущность этого метода заключается в реакции: антиген–антитело. Дело в том, что при попадании в организм больного инфекционного возбудителя в сыворотке крови появляются специфические антитела, выявление которых безусловно свидетельствует о инфицировании больного данным микроорганизмом. К сожалению, появление в сыворотке крови инфицированного человека специфических антител не может свидетельствовать о тяжести клинических проявлений, стадии заболевания и результатах проведенного лечения. Однако в комплексе проводимых диагностических и лечебных мероприятий данный метод исследования, особенно с учетом разных титров разведения и правильного подхода к результатам, является поистине неоценимым. Микробиологами предложено много различных серологических иммунологических тестов, но наибольшую ценность представляет реакция связывания комплемента (РСК). Она бывает положительной, по нашим данным, у 96–97 % больных озеной. При этом, она позволяет достаточно точно и полно проводить дифференциальную диагностику со склеромой. Поэтому всегда важно проводить РСК у больных параллельно с озенозным и склеромным антигеном в разведениях от 1:5 до 1:80.
Вспомогательное значение в сомнительных случаях может играть и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Техника постановки указанных реакций подробно описана в соответствующих методических рекомендациях [11].
Дополнительные методы исследования. Кроме приведенных в клиническом разделе обязательных методов исследования у больных: состояния обоняния, рентгенографического исследования состояния околоносовых пазух, бактериологического и серологического исследования и т. д. имеются еще и вспомогательные методы. К ним относится выявление содержания в сыворотке крови больных некоторых микроэлементов. Благодаря работам Берната в 1960-1966 гг. и нашим собственным наблюдениям в 1975–1978 гг. у больных озеной, как и у больных железодефицитными анемиями, наблюдается значительное снижение содержания сывороточного железа. По нашим данным [5, 6, 7], при нормальных цифрах содержания сывороточного железа до 99,9±11,8 мкг%, у больных озеной эти цифры могут снижаться до 25,3±37,9 мкг% (в зависимости от стадии клинического процесса). Чем более выражены у больных проявления озенозного процесса, тем более выражены явления гипосидероза. После проведения больным комплексного консервативного лечения [3, 5, 6] содержание сывороточного железа у них повышается в 2 раза, однако нормы не достигает. Наличие у больных умеренной эритропении и гемоглобинемии, особенно у женщин, также подтверждает гипосидероз. Однако степень снижения сывороточного железа у больных озеной значительно более выражена, чем изменения со стороны красной крови.
Приведенные данные свидетельствуют о развивающихся у больных озеной вторичных нарушений в деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, ответственных за всасываемость и усвояемость микроэлементов. Кстати, это касается не только железа, но также цинка и меди [6], но в меньшей степени.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают их патогенетическую природу, вызванную токсическим воздействием на организм продуктов жизнедеятельности клебсиеллы озены и продуктов распада тканей при дальнейшем прогрессировании патологического процесса и может свидетельствовать, наряду с другими фактами, об ошибочности выводов Берната о гипосидерозе, как этиологическом факторе.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОЗЕНОЙ
В результате тщательного и детального анализа мировой литературы, учета ценнейшего опыта белорусских ученых, в первую очередь, моего учителя — профессора М.В. Мякинниковой, и собственной 35-летней работы по диспансеризации и лечению больных озеной нами разработан алгоритм комплексного консервативного лечения, который и предлагается в настоящем издании.
Общая стратегия лечения больных озеной определяется нашим подходом к озене, как хроническому заболеванию человека, а тактика учитывает общепринятые принципы лечения, которое должно быть этиопатогенетическим, комплексным, достаточно длительным с обязательной постоянной диспансеризацией.
Диспансеризация подразумевает целый комплекс условий и задач, безусловно, необходимых для выполнения не только лечащим врачом, но и самим больным. Для полного понимания и последующего выполнения больным необходимых мер личной гигиены, правилам ухода за полостью носа, проведением назначенных лечебных мероприятий мы рекомендуем первичный лечебный курс проводить в условиях стационара. С этой целью ЛОР-отделение 9-й городской клинической больницы г. Минска специальным приказом ориентировано на оказание такой специализированной помощи больным озеной. Ориентировочные сроки первичного курса лечения составляют 20–30 дней (в зависимости от стадии заболевания). Повторные противорецидивные и профилактические курсы лечения могут успешно проводиться на местах или в амбулаторных условиях. Для сокращения сроков госпитализации все необходимые лабораторные исследования должны проводиться заблаговременно в амбулаторных условиях. Больные направляются для госпитализации с соответствующим направлением с мест, данными общего и специального обследования (общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на я/глист, биохимический анализ крови, результаты флюорографии грудной клетки, данные бактериологического исследования флоры из носа и чувствительности ее к антибиотикам, результаты серологического исследования – РСК со склеромным и озенозным антигеном и оригиналом рентгенографического исследования придаточных пазух носа). Диагноз и сроки госпитализации должны быть предварительно согласованы на консультации в 9-й клинической больнице г. Минска с доцентом В.А. Петряковым.
Общая терапия
Начинается с назначения этиотропных антибактериальных препаратов. Как известно, клебсиелла озены, являясь грамотрицательной бактерией, достаточно чувствительна к таким антибактериальным препаратам, как стрептомицин, гентамицин, мономицин и др. Мы с успехом многие годы лечили своих больных стрептомицином [3, 6, 7, 9, 10], так как использование аминогликозидов типа неомицина крайне нежелательно в связи с их значительной токсичностью и невозможностью применять их в течение длительного срока. Лишь при непереносимости стрептомицина или в связи с заболеваниями уха мы заменяли стрептомицин препаратами тетрациклинового ряда, которые, кстати, были менее эффективны.
С развитием науки и фармацевтической промышленности в дальнейшем появились цефалоспориновые антибиотики, сначала первых поколений, а теперь и третьей генерации. Проведенные нами исследования с заменой стрептомицина цефазолином (кефзолом), являющимся цефалоспориновым препаратом I поколения, дало нам вполне позитивные результаты [13]. Это было подтверждено и нашими дальнейшими наблюдениями за больными, получавшими уже и более новые препараты III поколения [16], что позволило сделать вывод о том, что современные цефалоспориновые препараты типа цефотаксим (цефабол, оритаксим, цефосин, тарцефоксим, максиним, цефтриаксон, кетоцеф) не только способны заменить, но даже и превосходят по своему фармакологическому антибактериальному действию стрептомицин.
Несмотря на, казалось бы, преобладание местных поражений слизистой оболочки полости носа и нарушение, прежде всего, мукоцилиарного клиренса, инфекция не ограничивается местными проявлениями, а поражает ткани всего организма и проникает в кровь с развитием, в дальнейшем, поздних системных поражений околоносовых пазух, печени, желудочно-кишечного тракта с развитием железодефицитных состояний, авитаминоза и т. д.
Таким образом, основным антибактериальным препаратом, назначенным парентерально 2 раза в сутки, в настоящее время являются перечисленные выше препараты цефалоспоринового ряда III поколения. Мы указываем на важность именно парентерального (внутривенного) применения этих препаратов в связи с их быстрым и длительным (до 12 ч) сохранением концентрации в крови больного и выведением из организма, в основном, с мочой. Они хорошо проникают во все ткани и жидкости организма и проходят через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, способ введения препарата удобен и целесообразен в связи с его безболезненностью и возможностью сочетанного применения с другими медикаментозными средствами. Препарат вводится в количестве 2 г на 100 мл изотонического раствора или 5 %-ного раствора глюкозы медленно в течение 60 мин.
Применение антибактериальных препаратов перорально нежелательно и неэффективно. Это связано, в первую очередь, с тем, что использование современных цефалоспориновых препаратов перорального применения типа: клофаран, клацид, цифран и других рассчитано на 3–5-дневные курсы лечения — этого недостаточно для терапии клебсиеллезов. А применять их более длительный срок нельзя в связи с появлением побочных токсических проявлений. Кроме того, имеются сообщения о росте числа резистентных к цефалоспоринам изолятов клебсиелл при кратковременных курсах лечения [10].
При непереносимости цефалоспориновых препаратов, поражении почек или развитии устойчивых к этим препаратам микроорганизмов, мы рекомендуем в дальнейшем их замену (особенно при проведении повторных противорецидивных курсов лечения). В качестве таких препаратов выбора можно посоветовать новые фторхинолоны: левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин или рифампицин.
Продолжительность проведения общей антибактериальной терапии строго индивидуальна и определяется, прежде всего, клинической картиной и стадией заболевания. Однако минимальный курс подобной терапии должен составлять не менее 10 дней. Субъективные ощущения в улучшении состояния больного не являются основанием для прекращения курса лечения.
Общая патогенетическая терапия направлена на укрепление и улучшение общей и иммунологической реактивности организма, снижение авитаминоза, гипосидероза, вегетоневроза и психастении, головных болей. Прежде всего, больному необходима ежедневная ненавязчивая, доброжелательная психотерапия. Благожелательное мягкое отношение врача к больному должно приносить ему все более укрепляющую веру в возможность если не полного выздоровления, то хотя бы значительного клинического улучшения, возможности нормального общения в кругу людей. Я хорошо помню случай, когда больная после проведенного курса лечения долго ходила по отделению, обращаясь, то к персоналу, то к другим больным с вопросом: «А что, от меня уже действительно не пахнет?» Она так радовалась такой, казалось бы давно утраченной возможности находиться среди других людей, не вызывая при этом их отрицательной реакции, и плакала от счастья. Поэтому ежедневная обязательная реакция лечащего врача на положительные сдвиги в течение процесса несут неоценимый положительный сдвиг в психоэмоциональном состоянии больного, способствуют укреплению его веры в успех лечения, окрыляют и понуждают набраться терпения и выполнять все рекомендуемые манипуляции.
С целью укрепления общей и иммунологической реактивности организма мы рекомендуем стационарное лечение и курс внутривенного введения кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы крови, 5 %-ного раствора глюкозы с добавлением АТФ или кокарбоксилазы, витамина С. Нами также успешно использовался милдронат, т. к. он обладает широкими возможностями адаптогенного, гепатопротектного и иммуномодулирующего эффекта. Улучшает реологию крови и насыщенность ее кислородом, уменьшает некротические повреждения и ишемию тканей, активизирует центральную нервную систему, восстанавливает физическую и умственную работоспособность и обменные процессы. Милдронат можно применять не только внутривенно в виде 10 %-ного раствора по 5 мл ежедневно № 5–10, но и перорально по 0,5 2 раза в день в течение 2-х недель.
В случае, если комплекс витаминов не вводится парентерально, необходимо назначать витаминные комплексы в драже перорально. Чем больше различных витаминов содержится в комплексе, тем лучше, так как при озене организм страдает от недостатка практически всех витаминов, которые безусловно необходимы для нормального строения и функционирования тканей.
Имея ввиду состояния гипосидероза безусловно необходимым является применение больным препаратов железа. Для детей предпочтительно назначать сироп алоэ с железом по 1 чайной ложке 3 раза в день, т. к. в этом препарате железо хорошо всасывается, а органические соединения алоэ смягчают раздражающее действие солей железа. Кроме того, алоэ само по себе показано для стимулирующего и общеукрепляющего воздействия.
Взрослым назначаются перорально препараты «Ферроцерон» (в таблетках по 0,3) или «Ферроплекс» в драже 3 раза в день после еды. Курс лечения 20–30 дней. В последнее время появился препарат «Ранферон-12», содержащий кроме железа фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, витамин В12 и сульфат цинка. Его применение безусловно рационально. В тяжелых случаях выраженного гипосидероза лучше применять инъекционные препараты: «Ферковен» по 2–5 мл внутривенно капельно; «Феррумлек» по 2 мл для внутримышечного введения или по 5 мл внутривенного капельного введения через день.
Для стимулирующего и общеукрепляющего эффекта больным необходимо назначать экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль (по выбору) или ограничиться аутогемотерапией по обычной схеме.
В случаях выраженных вегетоневрозов, бессонницы, повышенной раздражительности больного показано назначение препаратов валерианы, дневных транквилизаторов (типа феназепама или рудотеля), седативных средств (настойка пустырника, корвалол, бромид натрия или калия).
Местная терапия. Как бы полно не проводилась общая терапия больных озеной, без проведения систематической местной терапии и полноценного ухода за полостью носа невозможно добиться положительного результата. Дело в том, что развивающийся у больных озенозный корочный процесс является благоприятной средой для размножения разнообразной микрофлоры и появления в полости носа дисбактериоза, который во многом, наряду с имеющимся деструктивным распадом костной ткани носовых раковин, ответственен за появление от больных неприятного характерного зловонного запаха. Мы находили у больных самую разнообразную микрофлору: палочку протея, синегнойную и кишечную палочку, различные формы стрептококков, стафилококков, пневмококков, грибковую флору и т. д. Поэтому, кроме общего антибактериального воздействия, необходимо использовать возможности местной терапии в виде инсуфляций или капельного орошения носовой полости антисептическими препаратами: диоксидином, хлорофилиптом, бактримом, йодинолом. Очень перспективно местное применение фузафунгина, что особенно важно, учитывая длительный характер антибиотикотерапии и возможное развитие у больных кандидомикоза. Поэтому, через 2 недели проводимой больным антибиотикотерапии мы добавляем к лечению противогрибковые препараты местного применения и внутрь леворин или нистатин. Можно применять и амфотерицин.
Больного с первых дней следует терпеливо и настойчиво приучать к проведению тщательного гигиенического ухода за слизистой оболочкой полости носа. Больной должен начинать день с проведения утреннего спринцевания носовой полости физиологическим или содовым раствором, раствором марганиево-кислого калия (в положении стоя с открытым ртом). Затем больной тщательно высмаркивается. Далее следует очистить носовую полость от глубинных корок, которые удаляются ватничком с вазелиновым маслом. Если больной делает это недостаточно хорошо, то врач при осмотре сам завершает эту процедуру. После туалета полости в нос закладываются марлевые носовые турунды длиной в 10–15 см, смоченные витаминизированным масляным раствором. Наилучшим средством, апробированным временем и рекомендуемым нами, является рыбий жир, содержащий достаточное количество растворимого витамина А и Д2. Кроме того, там содержится и необходимое количество микроэлементов. Несмотря на специфический запах, рыбий жир хорошо переносится больными на протяжении необходимых 1–2 ч экспозиции, что объясняется значительным снижением или даже отсутствием у больных обоняния. Если нет рыбьего жира, то тампоны можно смачивать витаминизированными масляными препаратами: ретинол-ацетатом или эргокальциферолом (попеременно через день). Перед тампонадой носа можно произвести инсуфляцию слизистых носовой полости порошком стрептомицина (при его переносимости) или борной кислоты. Вечером перед сном вся процедура повторяется вновь в течение всего курса лечения.
После удаления тампонов слизистая оболочка носовой полости смазывается антисептиками (см. выше). Различные средства лучше чередовать. Раз в неделю мы рекомендуем применять с раздражающей целью смазывание слизистой оболочки носа раствором Люголя. Более частое применение его может усугубить атрофический процесс.
Физиотерапевтическое лечение. Его задача — увлажнение слизистой оболочки полости носа, освобождение ее от корок, дезодорирующий эффект и улучшение кровоснабжения тканей и ее трофики. С этой целью рекомендуется ежедневно применять эндоназальные щелочно-масляные ингаляции по 10 мин.
Дополнительно поочередно (через день) рекомендуется назначать аэроионизацию верхних дыхательных путей и диатермию области верхнечелюстных пазух по 10–15 мин № 5.
По завершении курса ионизации и диатермии применяют йод-электрофорез раствором йодистого калия через день. В последующем (через
1 месяц) больным можно рекомендовать диатермию областных шейных симпатических узлов по Егорову или гальванический воротник по Щербаку (через день).
При наличии патологического содержимого во время проведения лечебно-диагностических пункций верхнечелюстных пазух (по показаниям) пациентам следует параллельно проводить адекватное лечение, как больным с хроническими гнойными синуситами, с активным введением в промытые полости препаратов лидазы и соответствующих антисептиков.
Что касается возможностей хирургического лечения больных озеной, широко предлагаемого авторами различных пособий и даже учебников в виде производства рекалибровки носовой полости или ее сужения за счет подсадки различных тканей в перегородку носа, то мы должны отметить следующее. К лечению озены эти операции отношения не имеют. Здесь речь идет только о возможности паллиативного улучшения функции носового дыхания у больных в далеко зашедших случаях атрофического процесса.
Необходимости в проведении такого лечения у наблюдаемых нами больных ни разу не возникало. Мы считаем, что при своевременном выявлении заболевания и полноценном проведении предлагаемого консервативного комплексного лечения во всех случаях наблюдается приостановка хронического деструктивного процесса со значительным улучшением состояния и длительной ремиссией. У больных прекращается запах из носа, уменьшается или даже исчезает субъективное ощущение сухости слизистой оболочки, улучшается обоняние (если у больного еще не наблюдалась аносмия), прекращается коркообразование и состояние слизистой оболочки. Имеется положительная динамика в данных контрольного бактериологического и серологического исследований [6, 7, 9, 13, 16]. Следует отметить, что у больных с I и II стадией заболевания результаты проведенного нами лечения позволяют даже говорить о возможности клинического выздоровления, а не улучшения. По рекомендациям А.П. Красильникова с соавторами [9], больного можно считать выздоровевшим и снять с учета через 5 лет, если у него за это время не произошло рецидива заболевания и он не выделял возбудителя. Мы считаем такое заявление несколько преждевременным и полагаем, что диспансеризация больных озеной должна быть пожизненной. Дело в том, что нельзя дать гарантий о тщательном соблюдении больным правил личной и общественной гигиены, своевременном проведении противорецидивных курсов профилактического лечения и состоянии эпидочага.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику и противоэпидемические мероприятия можно разделить на две отдельных группы:
1) профилактика рецидивов заболевания у пролеченных больных;
2) профилактика инфицирования здорового окружения больных людей.
Рассмотрим их в этой последовательности.
Для предотвращения возникновения рецидивов заболевания у наблюдаемых нами пролеченных людей необходимо прежде всего решить вопрос их рационального трудоустройства. Здесь имеется ввиду наличие различных профессиональных вредностей, способствующ