Клиническая фармакология опиоидных анальгетиков, антагонисты, агонисты; принципы купирования болевого синдрома.

Качество обезболивания не вполне отвечает современным требованиям к анестезиологическому обеспечению хирургических операций и послеоперационного периода. Несмотря на широкий выбор медикаментозных препаратов, и методик аналгезии до 75% больных испытывают боль различной интенсивности в операционной ране в раннем послеоперационном периоде. Боль – это неприятное субъективное ощущение, обладающее в зависимости от его локализации и силы различной эмоциональной окраской, сигнализирующей о повреждении или об угрозе существованию организма и мобилизующей системы его защиты, направленные на осознанное избегание действия вредоносного фактора и формирование неспецифических ответных реакций. В Древней Греции боль называли сторожевым псом здоровья.

С одной стороны, боль, являясь защитной реакцией организма, приводит к активации стресс-лимитирующих систем, имеющих центральный, вегетативный и гуморальный компоненты. С другой стороны, эта защитная реакция, являясь чрезмерной и продолжительной, сама способна приводить к регуляционной дезадаптации. Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляются гипертензией, тахикардией, аритмиями, учащением дыхания и уменьшением его глубины (снижаются ЖЕЛ и ФОЕ) и т.д. Кроме того снижается двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, больной принимает «вынужденное» положение, развивается депрессивное состояние.

Сильные болевые синдромы разделяют на две основные группы: острые и хронические, каждая из которых представлена разнообразными по причинам и механиз­мам развития болевыми синдромами. Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам.

Для профилактики и лечения послеоперационной боли в большинстве случаев традиционно используют опиоидные аналгетики, однако побочные эффекты этих препаратов, такие как плохая управляемость аналгетического эффекта, малая терапевтическая широта, угнетение дыхания, способность вызывать тошноту и рвоту, влияние на внутренние органы, дисбаланс вегетативной нервной системы, а так же развитие привыкания (ослабление обезболивающего эффекта при повторном применении) и лекарственной зависимости, заставляют задуматься о применении альтернативных методов лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Традиционный подход к лечению послеоперационной боли предполагает следующие варианты:

· По показаниям – системное введение наркотических аналгетиков в первые часы после операции, дозы и кратность определяются врачом.

· По назначению – эмпирическое, основанное на личном опыте врача.

· По требованию – когда больной сам просит ввести ему аналгетик.

Разумеется, что качество послеоперационной аналгезии при таком подходе, особенно при последнем варианте, не отвечает современным требованиям к обезболиванию.

Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов:

1. Применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности. Последняя устанавливается по простой шкале:

О 1 2 3 4 Балла

Боли нет Слабая Умеренная Сильная Очень сильная

Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое зна­чение, т.к. показания к назначению силь­нодействующих наркотических средств (морфин, промедол, и др.) должны ус­танавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме.

Слабый болевой синдром (1 балл) должен устраняться с помощью ненаркотических аналгетиков.

При умеренной боли (2 балла) целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ненаркотическими аналгетиками.

Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) болевых синдромах.

Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвра­тить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждаю­щимся в них пациентам и избежать возможных осложнений и побочных эффектов.

Кроме цифровой шкалы может использоваться визуальная аналоговая шкала в виде линейки.

2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не
симптоматическим.

3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно
быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. долж­но устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.

В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром, иногда переходящий в хронический.

Еще более неоправдано назначение слишком сильного наркотического сред­ства при слабой или умеренной боли. Известны случаи тяжелых осложнений у молодых паци­ентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина и других мощных опиатов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, угнетению дыхания и кровообращения.

4. Не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных). В целях повышения эффек­тивности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патоге­незом конкретного болевого синдрома.

Ряд авторов также рекомендует использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности сочетание наркотических и ненаркотических аналгетиков, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование лекарственной зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта.

Учитывая, что пусковым механизмом послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества болевых периферических ре­цепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины), важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть аналгетики пе­риферического действия - ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные из них - ненаркотические аналгетики и нестероидные про­тивовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые с учетом индиви­дуальных показаний и противопоказаний. При различных оперативных вмешательствах целесообразно профилактическое назначение аналгетика перифе­рического действия перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационно­го болевого синдрома и потребность в наркотических аналгетиках.

1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки, операции в амбулаторной стоматологии, небольшие урологические, травматологические и ЛОР-операции и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью ненаркотических аналгетиков в средних или высших терапевтических дозах. В случае не­достаточного обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым опиоидным аналгетиком.

2. При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности после больших неполост­ных и небольшого объема полостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) для обезболивания следует применять один из опиоидых аналгетиков средней силы в сочетании с ненаркотическим аналгетиком.

3. При сильном послеоперационном болевом синдроме, обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством, требуется при­менение мощного наркотического анальгетика, последний также необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком.

В традиционном варианте, рекомендованном ВОЗ в 1983 г., применяют ненаркотические и наркотические аналгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении аналгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности болевого синдрома, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая послеоперационный болевой синдром. Согласно этой схеме, при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени – к сильным опиатам.

Следует отметить, что идеального метода послеоперационного обезболивания практически не существует. Вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, является основным недостатком традиционных методов послеоперационного обезболивания. В основе послеоперационной боли лежат разнообразные изменения функциональной активности ноцицептивной системы.

В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей аналгезии, сформировавшейся на протяжении последнего десятилетия, и заключающейся в предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его интенсивности. При этом лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии необходимо, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в поддержке импульсами из поврежденных тканей.

Для решения этих задач в последние годы большое внимание уделяется использованию в фармакотерапии послеоперационной боли ненаркотических аналгетиков, НПВП и препаратов смешанного действия (с наличием опиоидного и неопиоидного компонентов). При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. Возрождение интереса к данным препаратам объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль.

Одним из препаратов смешанного действия является трамал - опиоидный синтетический аналгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию К+ и Са2+ каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных средств. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их содержание в ЦНС. Трамал является селективным агонистом мю-опиоидных рецепторов, а также избирательно тормозит возвратный захват серотонина и норадреналина. Его метаболиты также селективно влияет на мю-опиоидные рецепторы. Сродство трамала к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее кодеина и в 6000 раз слабее морфина. По сравнению с морфином, его аналгетический эффект в 4-5 раз слабее; 100 мг трамала примерно эквивалентна 20 мг промедола. В терапевтических дозах значимым образом не влияет на гемодинамику и дыхание, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра. Аналгетическое действие развивается быстро и продолжается до 6 ч. Показанием к применению трамала является болевой синдром сильной и средней интенсивности в том числе в послеоперационном периоде. Представляется рациональным использование трамала для премедикации. С целью купирования послеоперационного болевого синдрома трамал применяют внутривенно или внутримышечно в дозе 0.05-0.1 г. Если эффект недостаточен, то через 20-30 мин введение препарата можно повторить. Имеются данные о хорошем обезболивающем эффекте трамала для обезболивания после полостных и общехирургических операций. Для достижения эффекта у больных, перенесших большие торакальные и абдоминальные операции, требовалась разовая доза трамала не менее 100 мг. При суточной дозе 400-600 мг хорошие и отличные результаты обезболивания при использовании трамала отмечены в 83% случаев. По сравнению с чистыми агонистами (морфин, промедол) побочные эффекты встречаются редко и проявляются в виде головокружения, слабости, некоторой заторможенности, сухости во рту, тошноты, реже рвоты, аллергических реакций. Преимущество препарата заключается в наличии различных форм выпуска, позволяющие использовать препарат при различных путях введения, в зависимости от конкретных ситуаций: капли для приема внутрь, капсулы, таблетки, таблетки покрытые оболочкой, таблетки покрытые оболочкой с замедленным высвобождением, раствор для инъекций, суппозитории.

Наиболее безопасным ненаркотическим аналгетиком является парацетамол. Парацетамол блокирует циклооксигеназу только в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции (в воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на циклооксигеназу), что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Важным преимушеством парацетамола перед другими ненаркотическими анальгетиками и НПВП является отсутствие влияния на синтез простагландинов в периферических тканях, что обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и, что особенно важно, на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а так же отсутствие ингибирующего воздействия на синтез тромбоксана А, поэтому препарат практически не влияет на систему гемостаза. Показанием к назначению парацетамола является болевой синдром слабой и умеренной выраженности. Взрослым максимальная разовая доза - 1 г. Максимальная суточная доза - 4 г. Побочные эффекты при применении парацетамола встречаются в редких случаях. При длительном применении и в больших дозах возможно гепатотоксическое действие.

Для послеоперационного обезболивания используется сочетание парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов. При малых внеполостных операциях это сочетание отвечает требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезболиванию, но при обширных внеполостных операциях и таких операциях, как лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, аннендэктомия, гистерэктомия, трети больных требуется дополнительное введение других анальгетиков. Так, например совместное применение парацетамола и морфина позволяет на 46% снизить суточную дозу морфина, уменьшить частоту побочных эффектов и достичь хорошего обезболивающего эффекта у 87% пациентов, перенесших ортопедические операции.

Для усиления анальгезии целесообразно сочетание синтетического опиоида трамала с парацетамолом. При этом аналгетический эффект является более выраженным, чем при удвоенной дозе любого из этих препаратов при значительном уменьшении побочных эффектов.

Несомненно, что эти препараты заслуживают самого пристального внимания и дальнейшего использования в фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома.