Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия при флегмонозном воспалении может выполняться в следующих случаях:
- если отсутствует распространение воспалительного процесса на слепую кишку;
- кишечник не поражен спайками;
- флегмонозный аппендицит не осложнен перитонитом, забрюшинной флегмоной или воспалительным инфильтратом.
Также противопоказанием для выполнения этой методики малоинвазивной аппендэктомии могут стать следующие факторы: ожирение, повышенная кровоточивость, третий триместр беременности, атипичное расположение аппендикса и перенесенные ранее хирургические вмешательства.
Операция выполняется под общим наркозом. После выполнения на брюшной стенке трех небольших проколов длиной от 5 до 10 см (один из них располагается на пупке) в брюшную полость вводится видеокамера и лапароскопические инструменты, при помощи которых выполняется удаление аппендикса.
Выполнение такого вида аппендэктомии имеет целый ряд преимуществ: больной испытывает менее интенсивную боль после операции, функционирование кишечника восстанавливается в более короткие сроки, обеспечивается косметических эффект и время пребывания пациента в стационаре сокращается.
Типичная аппендэктомия
Операция выполняется при использовании переменного косого доступа в правой подвздошной области. Длина кожного разреза при традиционной аппендэктомии составляет около 10-12 см. После обработки операционного поля, обкладывания его стерильным материалом и рассечения кожи и подкожно жировой клетчатки хирург выполняет остановку кровотечения и проводит при помощи скальпеля и хирургических ножниц разрез апоневроза косой мышцы. Далее в верхнем углу операционной раны надсекают по ходу волокон наружную косую мышцу. После надсечения перимизия хирург раздвигает при помощи тупых крючков поперечную и косую мышцы, обнажая брюшину.
Операционное поле снова обкладывают стерильными марлевыми салфетками. Хирург аккуратно приподнимает брюшину пинцетом и выполняет ее рассечение ножницами. При помощи марлевого тупфера рана осушивается. Часть марли берется на анализ выпота из брюшной полости для посева на выявление бактериальной флоры.
После проникновения в брюшную полость хирург обнаруживает слепую кишку и извлекает ее в рану. Если эта часть кишечника фиксирована спайками, то их аккуратно рассекают. При этом, если процессу выделения слепой кишки мешают петли тонкого кишечника, то их медиально отводят и рассматривают зону подвздошной ямки и бокового канала.
Обычно червеобразный отросток находится на куполе слепой кишки и легко выводится в операционное поле вместе со слепой кишкой. При фиксации его дистального отдела в более глубоких слоях он не выводится в операционный разрез и для этого хирургу необходимо провести под его основание узкую влажную полоску из марлевой салфетки или толстую лигатуру и опустить купол слепой кишки в брюшную полость.
Протягивая протянутую тесемку, оперирующий может увидеть сращения, которые мешают выведению в операционное поле аппендикса, и рассечь их. Если после этих манипуляций врач не может вывести червеобразный отросток в рану, то он приступает в проведению ретроградной методики аппенэктомии.
При удачном выведении аппендикса в рану при помощи зажима выполняется накладывание лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Нить перевязывают таким образом, чтобы артерия аппендикса обязательно была перевязана. Если брыжейка излишне отечная или рыхлая, то при накладывании лигатуры ее предварительно прошивают для предупреждения соскальзывания нити.
После перевязки брыжейку отсекают от аппендикса на всем ее протяжении. Далее хирург при помощи зажима пережимает червеобразный отросток у его основания и привязывает его тонкой рассасывающейся нитью (кетгутом, викрилом или др.). Отступив 1-1,5 см от основания аппендикса, врач выполняет серозно-мышечный круговой шов при помощи синтетической нити и атравматической иглы.
На расстоянии 0,3-0,5 см от наложенного шва накладывается зажим, и аппендикс отсекают. Полученную культю обрабатывают 5% раствором йода, ассистент хирурга захватывает ее анатомическим пинцетом и вводит в круговой шов, который затягивается хирургом. Область кругового шва еще раз ушивается Z-образным швом при помощи атравматичной иглы и синтетической нити. После ушивания купол слепой кишки возвращают в брюшную полость и вправляют ее.
Хирург полностью просушивает брюшную полость от выпотевшего экссудата и выполняет контроль остановки кровотечения. Для этого в брюшную полость опускается марлевая полоска, и при отсутствии следов крови выполняется ушивание брюшины. Далее для удаления остатков тканей, инфицированного выпота и крови операционную рану промывают стерильным физиологическим раствором. При помощи наложения 2-3 и более отдельных швов ушивают косую и поперечную мышцы. Далее при помощи синтетических или шелковых нитей зашивают апоневроз наружной косой мышцы. Для ушивания подкожно-жировой клетчатки выполняют тонкие швы, а для кожи – отдельные шелковые швы.
Ретроградная аппендэктомия
При невозможности свободного выделения аппендикса в поле операционной раны хирурги используют методику ретроградной аппендэктомии. На первом этапе операционную рану тщательно обкладывают стерильными салфетками и вводят под основание аппендикса влажную узкую тесьму из марли. На основание червеобразного отростка накладывают два зажима и отсекают аппендикс между ними. Края разрезов с обеих сторон обрабатывают 5% раствором йода. Культю аппендикса перевязывают и также как и при типичной аппендэктомии вводят ее в круговой шов и дополнительно ушивают Z-образным швом шелковой нитью и атравматичной иглой.
После вправления и ушивания культи купол слепой кишки вправляют в брюшную полость и приступают к другим манипуляциям: на брыжейку поэтапно накладывают зажимы, отсекают от нее аппендикс и иссекают его. Защемленные зажимами части брыжейки перевязывают и прошивают. Далее операция ведется таким же образом, как и при типичной аппендэктомии.
Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение – функциональный метод лечения. Основными принципами является расслабление мышц, поврежденной конечности и постепенность нагрузки.
Показания (к вытяжению)
1)выраженное смещение отломков по длине
2.)позднее поступление больного
3)неэффективность одномоментного вправления
4)в предоперационном периоде для улучшения состояния отломков кости перед их фиксацией
5) в послеоперационном периоде
Оснащение:
1.Лоток со стерильными салфетками, шарики
2.Шприц 10мл.иглы
3.Стаканы для йодоната, спирта и новокаина (2%)
4.Ножницы, пинцеты – 2 шт.
5.Дрель ручная или электрическая
6.Скоба,спицы,резиновая пробочка цито Киршнера
Места введения спицы:
1.пяточная кость
2.верхней метафиз (бугристость) большеберцовой кости
3.над мыщелками бедра
4.локтевые отростки
Техника проведения:
(проводит врач в строгом соблюдении асептики)
1.Обработать операционное поле
2.Ограничить операционное поле
3.Произвести местную анестезию в области введения спиц.
4.Введение спицы дрелью в поперечном направлении
5.На концы спиц надеть стерильные салфетки «штанишки» и прижать их пробками
6.К спице прикрепить дугу ЦИТО.
7.К дуге привязать шнур
8.Ногу положить на шину Белера.
9.Шнур перекинуть через блок шины Белера и установить груз от 2 до 10 кг.
Подготовка кровати:
1.Щит продольно или поперечно у ножного конца для отведения конечности
2.Ножной конец приподнять
3.Над кроватью укрепить балканскую раму.
Уход за конечностью:
1.Стопа угла 90 при помощи груза перекинутого через блок вперед стопы.
2.Подушки под голенно-стопный коленный сустав «бублик», под пятку
3.Наблюдение за кровообращением: температура стопы, чувствовать движение пальцев, пульсация артерий стопы.
Ампутация конечностей
Цель: обеспечение операции «ампутации конечности»
Показания: заболевания, приводящие к гангрене нижних и верхних конечностей (сахарный диабет, газовая гангрена,облитерирующий эндоартериит, отморожения), синдром длительного сдавления.
Противопоказания: нет.
Осложнения: нет.
Оснащение: стерильные перчатки, кожный антисептик, растворы фурациллина, перекиси водорода, бинты, липкий пластырь, шприцы, инъекционные иглы,ампутационные ножи-1, средний-1, малый-1, резекционный нож-1, дуговая пила-1, костодержатель Фарабера (Олье)-1, ретрактор, кусачки Люэра-2, кусачки Листона-2, набор репаторов Фарабера (прямых и изогнутых), ложечки Фолькмана- набор, лезвие безопасной бритвы-2, жгут Эсмарха-1, пила Джигли-1.
| № | Последовательность выполнения (этапы) | Обоснование |
| 1. | Одеваем маску, волосы убираем под чепчик, с рук снимаем все украшения, | Соблюдение принципов асептики |
| 2. | На рядом стоящий со стерильным столом, рабочий столик, ставим необходимые для работы растворы и нестерильный перевязочный материал (бинты, липкий пластырь и т.д.), упаковки с шовным материалом и т. д. | Для качественного выполнения манипуляции |
| 3. | Моем руки хирургическим способом, одеваем стерильный халат, перчатки. | Профилактика инфицирования |
| 4. | Открываем стерильный стол с инструментами и материалом (простыни, халаты), готовим все необходимое для накрытия малого операционного стола. | |
| 5. | Основной стерильный стол закрываем. | Соблюдение принципов асептики |
| 6. | Накрываем малый операционный стол. | |
| 7. | Собираем набор необходимых инструментов, перевязочный материал (в необходимом количестве) кладем на малый операционный стол. | Для качественного выполнения манипуляции |
| 8. | Раскладываем инструменты и материал на малом операционном столе. | Удобство в работе |
Задача 1
Пациент находится в хирургическом отделении по поводу аппендэктомии. Оперирован 3 дня назад. Послеоперационное течение без особенностей. Однако к вечеру 3-его дня поднялась температура до 37,8° С, появилось недомогание, озноб, пульсирующие боли в области послеоперационной раны. При осмотре послеоперационного шва отмечается отек, покраснение, 3 шва прорезались.
ЗАДАНИЯ
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните пациенту характер осложнения, его возможные причины.
3. Снимите швы с раны.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Настоящие проблемы пациента:
- пульсирующая боль в области послеоперационной раны;
- повышение температуры;
- покраснение и отек краев раны;
- нарушение целостности кожных покровов (послеоперационная рана).
Приоритетная проблема: пульсирующая боль в области послеоперационной раны вследствие нагноения.
Цель краткосрочная: у пациента уменьшится боль, признаки воспаления в послеоперационной ране.
| План | Мотивация |
| 1. М/с вызовет врача. | Для получения назначений |
| 2. М/с обработает, по назначению врача, кожу вокруг раны. | Для предотвращения распространения воспаления |
| 3. М/с, по назначению врача, обработает края раны спиртсодержащими антисептиками, снимет швы, наложит повязку с гипертоническим раствором. | Для обеспечения оттока гноя из раны |
| 4. М/с обеспечит наблюдение на больным (пульс, ЧДД, температуру, АД). | Для контроля за общим состоянием пациента |
| 5. По назначению врача, обеспечит курс противовоспалительной терапии. | Для снятия признаков воспаления и дезинтоксикации. |
Оценка: исчезла пульсирующая боль в послеоперационной ране, признаки воспаления уменьшились. Цель достигнута.
Студент объясняет пациенту характер осложнения, его возможные причины.
Студент демонстрирует на муляже снятие швов.
Задача 2
В отделении находится мужчина 32 лет с диагнозом: облитерирующий эндартериит левой нижней конечности. Сухая гангрена I-II пальцев левой стопы. После проведенного исследования был решен вопрос о необходимости оперативного лечения. 3 дня назад пациенту была произведена ампутация. Послеоперационный период протекал без особенностей. Палатная м/с обратила внимание, что пациент постоянно лежит, боясь двигаться, хотя сильные боли отсутствуют. Пациент не знает, что делать с культей, считает, что жизнь окончена и он никому не нужен.
При осмотре: повязка сухая. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в мин., температура 36,8° С. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.
ЗАДАНИЯ
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу с пациентом о принципах реабилитации после перенесенной им ампутации пальцев стопы.
3. Охарактеризуйте вид некроза у пациента (на иллюстрации).
4. Наложите повязку на культю.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента
Настоящие проблемы:
- нарушение целостности кожи (послеоперационная рана);
- умеренная боль в послеоперационной ране;
- дефицит самоухода;
- дефицит знаний о своем состоянии;
- депрессия связанная с ампутацией.
Потенциальные проблемы: риск присоединения вторичной инфекции
Приоритетная проблема: депрессия, связанная с ампутацией.
Цель краткосрочная: пациент до выписки из стационара психологически адаптируется к своему состоянию.
| План | Мотивация |
| 1. М/с будет ежедневно обсуждать с пациентом его проблемы. | Для психологической адаптации пациента к своему состоянию |
| 2. М/с проведет беседу с родственниками пациента. | Для обеспечения психологической поддержки пациента |
| 3. М/с обучит пациента пользоваться костылями. | Для вовлечения пациента в активную жизнь |
| 4. М/с обеспечит консультацию психотерапевта. | Для ликвидации дефицита знаний о своем состоянии. |
| 5. М/с объяснит пациенту о возможности протезирования и даст рекомендации о его образе жизни после выписки. |
Студент проводит беседу с пациентом о принципах реабилитации после перенесенной им ампутации пальцев стопы.
Студент охарактеризует вид некроза у пациента на представленной иллюстрации.
Студент демонстрирует на муляже технику наложения повязки на культю в соответствии с алгоритмом.
Крассворд
По горизонтали
4. Кровотечение, при котором из раны кровь изливается медленной или узкой струёй
6. При переломах костей голени и предплечья нельзя наложить шину…
8. Гнойное воспаление апокриновых потовых желез
12. Какое направление дезинфекции отвечает за предупреждение вби
17. Гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на кость и надкостницу
19. Система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми клетками, которые могут попасть в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имплантации метастазов и рецидивов
21. Истечение крови из поврежденных мельчайших кровеносных сосудов - капилляров
По вертикали
1. Истечение крови из крупной артерии или вены пульсирующей или широкой струёй характерно для ….. кровотечения
2. Процесс наложения, снятия или замены повязки
3. Воспаление брюшины
5. Кровотечение в полость сустава
7. Удаление омертвевших тканей.
8. Скопление крови в плевральной полости
9. Комплекс мероприятий, направленный на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов на объектах внешней среды для предотвращения попадания их на кожу, слизистые и раневую поверхность. Является одним из видов обеззараживания.
10. Шок, возникающий при переливании крови
11. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка
12. Кровоизлияние в полость органа
13. Создание неподвижности поврежденной или больной части тела, обычно конечности
14. Исследование мочевого пузыря
15. Объем крови, утраченный организмом вследствие кровотечения
16. Кровотечение в полость черепа
18. Радикальное удаление какого-нибудь органа.
19. Инфекция,вызванная анаэробами
20. Дистрофическое или язвенно-некротическое изменение мягких тканей, развивающееся вследствие трофических расстройств и нарушения кровообращения.
21. Характерный признак перелома
Ответы:
