В 60-80-е гг. благоприятная динамика в здравоохранении прервалась на 10-15 лет. Эпидемиологи Англии, США проанализировали общемировые тенденции в этой области, нашли причины такого процесса и подготовили новую теорию и кадры. Так, М.Террис создал концепцию смены эпидемиологических ситуаций и революций. Он сделал вывод, что исчезла целая группа инфекционных заболеваний, на искоренение которых была направлена теория и практика 1-й ЭПР. Теперь среди причин смерти ведущее место во второй половине XX в. стали занимать заболевания неинфекционной патологии: сердечно-сосудистые, новообразования, болезни органов дыхания и обмена и др. М.Террис считает, что хотя перечисленные болезни и нельзя в принципе излечить, но изменив стратегию можно успешно замедлять их развитие и отодвигать наступление смертельных осложнений.
Успех новой концепции доказан эффективными итогами национальных программ профилактики, проведенных в ряде стран, где сегодня достигнута самая высокая СПЖ: в Японии она составляет 80 лет, в Канаде, Италии, Финляндии – 78, во Франции – 77, в США и Англии – 76 лет (в России в 1977 г.– 66,9 лет, в т.ч. у мужчин – 61 год, у женщин – 73,1 года).
Детская смертность сократилась (на 1000 родившихся): в Японии до 4,4, в Финляндии – до 4,7, в США и Германии – до 7,4. Это самые низкие показатели в мире (в России в 1997 г. младенческая смертность достигла 17,2‰). Общая смертность снизилась в Японии до 7,0‰, в США – до 8,8, в Финляндии – до 9,7, в Англии – до 10,1, в Германии – до 10,8 (в России в 1997 г. – до 13,8‰). Следует указать, что при низкой рождаемости, в России уже несколько лет имеет место тенденция естественной убыли населения – до 5,7‰, в Пермской области убыль составляла в 1997 г. 4,9‰.
|
|
По мнению многих видных представителей отечественного и зарубежного здравоохранения, принципы школы Н.А.Семашко не устарели, а видоизменились в соответствии с требованиями времени, новой эпидемиологической ситуации. Эти изменения нашли отражение в резолюции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) “Основные принципы развития национального здравоохранения” (1970). Рассмотрим их содержание.
Первый принцип гласит об ответственности государства, всех ведомств, общественных институтов и структур за охрану и постоянное укрепление здоровья каждого гражданина и всех членов общества. Обеспечение комплекса экономических и социальных мероприятий путем создания общефедеральной государственной службы здравоохранения, сочетающей свою деятельность со страховыми и частнопредпринимательскими учреждениями, с возрастающей организационной и экономической ответственностью регионов за здоровье населения.
Второй принцип фиксирует комплексное проведение мероприятий по индивидуальной и общественной профилактике во всех сферах жизни общества, включая охрану окружающей среды, предупреждение болезней, раннее их выявление, органическое сочетание предупредительной, лечебной и реабилитационной деятельности всех медицинских учреждений на базе усиления первичной медико-санитарной помощи, многосторонней пропаганды медико-санитарных знаний и формирования здорового образа жизни среди всех групп населения.
Третий принцип: обеспечение гражданам необходимого уровня медико-диагностической и реабилитационной помощи на основе экономически оправданного сочетания бюджетного, страхового и платного финансирования.
|
|
Четвертый принцип: развитие медико-биологических исследований, их устойчивое финансирование, постоянное использование достижений мировой медицинской науки и практики здравоохранения в целях обеспечения эффективности деятельности медицинских учреждений.
Пятый принцип: рациональная подготовка и усовершенствование кадров для здравоохранения как основа успешного функционирования всех звеньев управления и деятельности медицинских учреждений.
В рекомендациях ВОЗ речь идет о приоритетном укреплении и развитии охраны материнства и детства, охраны здоровья подростков, инвалидов войны и труда. Акцент сделан на консолидацию с деятельностью по охране здоровья благотворительных, религиозных и других общественных организаций, активное привлечение населения, участие в охране здоровья населения всех политических, социальных и экономических структур.
В большинстве экономически развитых стран были созданы развитые системы общественного здравоохранения – самое важное достижение последних десятилетий. Правительства несут конституционную ответственность за состояние здравоохранения нации, систематически в парламенте заслушиваются государственные доклады о здоровье, об охране окружающей среды. Расходы на здравоохранение постоянно возрастают – от 5% от ВНП, рекомендованных ВОЗ для поддержания здравоохранения в рабочем состоянии, до 14% – и направляются прежде всего на развитие профилактики, диагностики и лечения, на более эффективные лекарства, на развитие медицинской науки, техники и технологии, на подготовку кадров (врачей общей практики, семейных врачей, медсестер с высшим образованием, на специализацию после окончания вуза, каждые 3-5 лет подтверждение сертификата новым экзаменом на ЭВМ), на структурную перестройку, делая акцент на первичную медико-санитарную помощь, новые формы обслуживания. Стратегия строится не на широких общих мерах борьбы против болезней, а на сосредоточении ассигнований по основным направлениям в программных фондах, скажем, Фонда матери и ребенка (до года), Подросткового фонда (Россия подписала международную конвенцию о правах ребенка, Фонда организации помощи при острых состояниях...., помощи ветеранам и т.д.
|
|
Правительства несут ответственность за выполнение «Национальных программ профилактики», утвержденных на 10-12 лет, где определены главные цели и механизмы их достижения. И самое важное, что эти программы финансируют, контролируют и выполняют, все ведомства на федеральном и региональном уровнях.
Основной методологией профилактики становилось обследование и деление населения на определенные группы “риска” и последующее снижение влияния факторов риска. Появляется “медицина сотрудничества”, суть которой состоит в том, что больной превращается в активного и знающего участника профилактического и лечебного процесса. Одно из приоритетных направлений в системе профилактической и лечебной медицины – самостоятельная забота о здоровье, управление им. Кроме того, широкое распространение получает учеба пациентов: так называемые “диабет-школы”, “астма-школы” и др. Приобретает особую значимость деятельность врачей общей практики и семейных врачей, благодаря этому на Западе больные со многими видами хронической патологии живут на 8-10 лет больше, чем в России.
Вместе с тем в 90-е годы наблюдается переходный эпидемиологический период, когда после относительного благополучия заболеваемость инфекционными, паразитарными, социальными заболеваниями стала расти. ВОЗ в послании 1997 г. отмечает, что необходима глобальная готовность к эпидемиям, чтобы не допустить распространения до эпидемических масштабов новых (за последние 20 лет было выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов) и вновь появляющихся старых болезней. Малярия, туберкулез становятся одними из причин смертности. Чума, холера, дифтерия заявляют о себе. Острые респираторные инфекции являются одной из основных причин смертности детей. Наступают такие инфекции, как полиомиелит, вирусные гепатиты, природно-очаговые, продолжается пандемия СПИДа и ВИЧ-инфекции. Вызывает тревогу недостаточный эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. Кроме того, нужны определенные усилия медиков, педагогов, журналистов, чтобы противостоять распространению наркомании среди молодежи и подростков.
Если за последние 25 лет все экономически развитые страны в охране здоровья населения серьезно продвинулись вперед, то в России этого не произошло. В 1984 г. у нас был отмечен наибольший за последние несколько десятилетий уровень смертности – 11,6%, в 1987 г. детская смертность выросла до 25 случаев на 1000 родившихся. С 1988 г. повсеместно снижается рождаемость. Нарастание негативных тенденций в здравоохранении совпало с периодом застоя, поскольку здравоохранение все еще ориентировалось на задачи 1-й ЭПР. Только в 1988 г. на Всесоюзном съезде врачей министр здравоохранения Е.И.Чазов признал, что “в конце 50-х - начале 60-х годов все яснее стали обозначаться изменения в структуре заболеваемости населения страны. Среди причин утраты трудоспособности и смерти ведущее место заняли различные реформы неинфекционной патологии – сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, заболевания легких, диабет и т.д.”. Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, перестройки здравоохранения еще в 50-60-е годы. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами к подготовке кадров.
Несмотря на все вышесказанное главные негативные тенденции, которые накапливались в здравоохранении, остались вне зоны критики: остаточный принцип финансирования, изолированность здравоохранения от мировых процессов, закрытость статистики. Но, пожалуй, главным недостатком было то, что государство снимало с себя ответственность за здоровье нации. Министерство здравоохранения придерживалось позиции невмешательства в практику растраты человеческих ресурсов, осуществляемую всеми ведомствами в интересах ВПК, экономической выгоды. Результатом всего этого явилась потеря авторитета медицины и ее главного достижения – профилактического направления (основная работа свелась до уровня периодических медосмотров и примитивной санпросветработы). После такой подмены функций здравоохранение как орган государственного управления перестает выступать защитником здоровья населения.
C 1990 г. в стране началось реформирование здравоохранения.
Отсутствие четко сформулированной концепции развития здравоохранения, согласованных целей, путей их достижения приводит, особенно на местном уровне, к попыткам реализации прямо противоположных подходов к реформе здравоохранения – от бесплатной медицинской помощи до тотальной частной медицинской практики.
В стране практиковалось ежегодное недофинансирование здравоохранения; снижение эффективности использования финансовых ресурсов; отсутствие регулирования цен на фармацевтические средства; потеря управляемости системой здравоохранения; переход от здравоохранения как системы к стихийному рынку медицинских услуг; снижение, фактическое отсутствие роли государства в охране здоровья населения.
Со временем кризис здравоохранения усиливался. Снижение рождаемости носит долговременный характер, показатель по числу умерших на 1000 чел. населения составил 12,2. Это один из самых высоких показателей в экономически развитых странах. В 1992 г. уже на 45 территориях России имело место превышение числа умерших над числом родившихся (в 1987 г. всего 3 таких территории). С 1991 г. отмечается тенденция роста показателей и общей смертности.
Незначительная работа была проведена по созданию законодательной базы. К числу думских законодательных приоритетов здравоохранение не относится. По существу, в настоящее время есть всего семь действующих законов: “О санитарно-эпидемиологи-ческом благополучии населения”, “О медицинском страховании граждан в РСФСР”, “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, “О трансплантации органов и (или) тканей человека”, “О донорстве крови и ее компонентов”, “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекций)”. К тому же некоторые законы устарели, их необходимо изменить и дополнить. Это относится и к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г.).
Рассмотрим некоторые положения Основ законодательства. В первом разделе написано: “Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья”. Кроме этого записаны принципы охраны здоровья:
1. Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
2. Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан.
3. Доступность медико-санитарной помощи.
4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
5. Ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
В соответствии с международными правовыми нормами, Основы законодательства определяют права пациента, не отраженные в прежнем законодательстве. Впервые закреплено право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, о состоянии своего здоровья непосредственно по запросу или через средства массовой информации. Впервые введено право согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него, право выбора врача лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования, право на облегчение боли, допуск к нему священнослужителя. Есть статья о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи, о привлечении при этом к дисциплинарной ответственности, административной, уголовной.
Впервые введен раздел, в котором затронуты вопросы искусственного оплодотворения, прерывания беременности и медицинской стерилизации. Патологоанатомическое вскрытие не рассматривается как обязательное и может не производиться, если отсутствуют подозрения на насильственную смерть. Лечащим врачам предоставляется право единолично выдавать гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней. С целью соблюдения врачебной тайны при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания в него вносятся с согласия пациента, в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма и т.п.)
Впервые выделен раздел, посвященный правам и социальной защите медицинских и фармацевтических работников. Закрепляется право на частную медицинскую практику, для этого необходимо иметь сертификат специалиста и лицензию, разрешение местной администрации на такой вид деятельности, действующее лишь на подведомственной территории, право на занятие народной медициной (целительной). Запрещается проведение сеансов массового целительства, в т.ч. с использованием СМИ. Введены статьи, касающиеся статуса семейного врача.
Основы законодательства выделяют три организационные формы обеспечения населения медицинской помощью – государственную, муниципальную и частную. В Конституции Российской Федерации в статье 41 закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Несмотря на перемены в здравоохранении, связанные с расширением форм собственности, с введением медицинского страхования, коммерциализации очень важно не потерять нравственные ориентиры в медицине. Россия имеет богатые этические традиции, известен высокий авторитет земских врачей, нравственное служение медицинской науке и практике многих выдающихся ученых, рядовых врачей, гуманные по своей сути и до сих пор высоко оцениваемые в мире принципы здравоохранения. Биомедицинская этика должна стать частью врачебного мышления, войти в мировоззрение и культуру, помогая прогрессу медицины и общества. Этические проблемы касаются взаимоотношений врача и больного, пределов допустимого вмешательства (например, воздействие на психику психотропными средствами), донорства при пересадках органов и т.д.
Высокие гуманные и нравственно-этические принципы врача – гражданина законодательно закреплены в Присяге врача Российской Федерации. Третий международный конгресс международного движения “Врачи мира за предотвращение ядерной войны” (основано в начале 80-х годов) предложил дополнить национальные и международные клятвы и кодексы о профессиональном этическом долге врача пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. В 1983 г. текст Присяги врача Советского Союза был дополнен: “Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны”. Международное движение “Врачи мира за предотвращение ядерной войны” было удостоено Нобелевской премии мира за 1985 год за заслуги перед человечеством по распространению достоверной информации о катастрафических последствиях ядерной войны и доведения ее до сознания людей.
Таким образом, конец XIX - начало XX в. – эпоха величайших открытий в биологии, микробиологии (бактериологии, вирусологии, иммунологии). Ученые сформулировали стратегию массового наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, которые были основными причинами смертности. Н.А.Семашко и его школа разработали теорию, конкретные приемы ликвидации массовых заболеваний, тем самым обосновали условия для полной ликвидации целой группы инфекционных болезней, что блестяще оправдало себя в отечественной и мировой практике и сказалось на уровне смертности и продлении СПЖ в конце 50-х-начале 60-х годов. Во второй половине XX в. изменилась эпидемиологическая ситуация. Среди причин смертности ведущее место стали занимать заболевания неинфекционной патологии. Зарубежные ученые предложили новую стратегию, тактику, подходы. Успех новой концепции доказан опытом экономически развитых стран, где в настоящее время самая высокая СПЖ и самые низкие показатели младенческой и общей смертности. В нашем Отечестве был упущен момент перестройки здравоохранения еще в конце 50-х - начале 60-х годов, нарастание негативных тенденций привело к кризису здравоохранения. И сегодня существует настоятельная необходимость выработки концептуальных документов, отвечающих новым требованиям времени, и концепции общенациональной социально-экономической и политико-правовой стратегии развития страны.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ