6.2.Цель: усвоить показания для проведения проводникового обезболивания на верхней челюсти; изучить различные виды проводникового обезболивания на верхней челюсти.
6.3.Тезисы лекции:
Необходимость изучения данной темы обусловлена высокой частотой оперативных вмешательств на верхней челюсти под местным обезболиванием. Наиболее часто местное обезболивание применяется при удалении зубов на верхней челюсти, а также при оперативных вмешательствах в области альвеолярного отростка, верхнечелюстной пазухи. Обезболивание при операциях в среднем отделе лица имеет свои особенности, обусловленные строением верхней челюсти и иннервацией тканей в зоне II ветви тройничного нерва. Наличие множества естественных отверстий обусловливает возможность применения, наряду с инфильтрационным, и проводникового обезболивания.
Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны проводится для блокирования нервных окончаний передних, средних и задних альвеолярных ветвей, образующих верхнее зубное сплетение. Иглу вводят под углом 40–45° к кости альвеолярного отростка,
скос иглы должен быть обращен к кости. Точка вкола иглы – в преддверии полости рта, выше переходной складки на 0,5 см на уровне удаляемого зуба. Игла медленно продвигается выше проекции верхушки корня зуба, при этом следует во время продвижения иглы выпускать раствор анестетика. Обезболивается слизистая оболочка преддверия полости рта, альвеолярного отростка, зубы. Не следует вводить анестетик
под надкостницу.
При инфильтрационной анестезии с небной поверхности блокируются нервные окончания большого небного или носо-небного нерва. Шприц располагают с противоположной стороны. Точка вкола иглы – угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти дистальнее удаляемого зуба. Иглу продвигают до кости, снизу вверх, вводят 0,5 мл анестетика. Зона обезболивания – слизистая оболочка твердого неба. Обезболивание наступает через 5–7 мин. Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой способ) блокируются периферические ветви подглазничного нерва, передние и средние альвеолярные нервы, а также нервные волокна, выходящие из подглазничного отверстия. Направление шприца по линии от центрального резца к подглазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную складку на уровне промежутка между верхушками центрального и бокового резца. Иглу продвигают в направлении к подглазничному отверстию кнаружи и вверх, вводят в канал на глубину 4–5 мм.
Зона обезболивания – кожа подглазничной области, крыла носа, верхней губы, слизистая преддверия полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра возможны анастомозы с другой стороны или с задним отделом зубного сплетения, эффект будет недостаточен. Туберальная анестезия (внутриротовой метод) блокируются верхние задние альвеолярные ветви. При полуоткрытом рте пациента иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол иглы производят в слизистую оболочку преддверия рта на 0,5 см ниже переходной складки на уровне корней между первым и вторым молярами. Иглу продвигают вверх, кзади и внутрь на глубину 2,5 см, кончиком иглы касаясь кортикальной поверхности бугра. Зона обезболивания – преддверие полости рта на уровне моляров, альвеолярный отросток и первый, второй и третий моляры, задне-наружная стенка верхнечелюстной пазухи.
Палатинальная анестезия – блокируется большой небный нерв. Вкол иглы производят при широко открытом рте пациента на 1,0 см кпереди от взаимопересекающихся линий середины третьего моляра и середины клыка. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Зона обезболивания – слизистая оболочка и надкостница твердого неба и альвеолярного отростка от середины клыка до границы твердого и мягкого неба. Вводят 0,5 мл анестетика, через 3–5 мин наступает анестезия.
При анестезии у резцового отверстия – блокируется носо-небный нерв. При максимально запрокинутой голове и открытом рте пациента игле придается положение параллельное оси центральных резцов. Вкол иглы производится в слизистую оболочку несколько кпереди от устья резцового отверстия, расположенного на 7–8 см кзади от
десневого края по средней линии. Иглу продвигают вверх до контакта с костью, возможно введение иглы в канал на 0,5 см. Зона обезболивания слизистая оболочка и надкостница твердого неба в виде треугольника от середины клыков до центрального шва, альвеолярный отросток с нёбной стороны. Вводят 0,3 – 0,5 мл анестетика.
Анестезия у круглого отверстия – блокируется верхнечелюстной нерв. Больной находится в положении лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону, игла длинной 4–7 см. Вкол иглы производят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь перпендикулярно кожным
покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости, отмечают глубину погружения иглы стерильной резинкой, затем иглу извлекают наполовину, поворачивают под углом 20° вперед и вновь погружают в ткани, достигая крыловидно-небной ямки. Зона обезболивания – ткани и органы, иннервируемые II ветвью тройничного нерва. Вводится 4 мл анестетика. Обезболивающий эффект наступает через 10–15 мин.
Блокирование нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстногоотверстия (мандибулярная анестезия) проводят внутриротовым и внеротовым путями. При внутриротовом способе анестезии указательным пальцем левой руки определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти и положение височного гребешка. Ощупывание
переднего края ветви следует начинать от наружной косой линии, а затем, поместив кончик пальца в ретромолярное углубление, прощупать височный гребешок, который является ориентиром для введения иглы. Иглу вкалывают кнаружи от крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов, направляя ее от второго премоляра противоположной стороны, и, продвинув иглу на 0,75 см, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для блокирования язычного нерва, затем на глубине 2–2,5 см инъецируют еще 3–4 мл анестетика. Анестезия наступает обычно через 5–10 мин.
Блокирование нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении (по Вейсбрему) производят при широко открытом рте больного. Шприц с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится па 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла проникает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области нижнечелюстного возвышения, где и вводят 3,5 мл анестетика. При обезболивании нижней челюсти по Вейсбрему блокируются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы (рис. 8, 9). Блокирование подбородочного нерва в подбородочном отверстии проводят внутриротовым и внеротовым методами. При внутриротовом методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают ее до кости. Определив место положения подбородочного отверстия, иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и
впрыскивают 1–2 мл обезболивающей жидкости. При внеротовом методе обезболивания легче придать игле необходимое направление. Вкол иглы производят через кожу несколько выше и позади проекции подбородочного отверстия.