Введение.
Синдром Рейно описан Морисом Рейно в 1862 г. Это клинический синдром фазовых изменений кожных покровов пальцев конечностей с последовательными побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленных приступообразным спазмом соответствующих артерий небольшого диаметра и/или артериол в ответ на холодовое воздействие или, реже, на эмоциональные раздражители. Синдром Рейно относится к системным заболеваниям соединительной ткани, и это едва ли не единственное патологическое состояние, диагностические критерии которого не включают лабораторных и инструментальных данных.
Распространенность
Выделяют первичный (болезнь Рейно) и вторичный синдром Рейно (СР). Вторичный СР встречается примерно при 70 заболеваниях, в том числе диффузных: соединительной ткани, системном поражении сосудов, остеохондрозе, синдромах «шейного ребра» и передней лестничной мышцы, вибрационной болезни и др. По данным Фремингемского (США) исследования, как одного из наиболее известных, включившего 4182 человека, на протяжении 16 лет наблюдения СР развился у 9,6 % женщин и у 8,1% мужчин. У 81,4% пациентов он был расценен как первичный и чаще встречался у женщин, чем у мужчин. Вторичный СР одинаково часто наблюдался у женщин (19,7%) и у мужчин (18,6%). Bartelink M.L et al., резюмируя результаты эпидемиологических исследований, пришли к выводу, что распространенность первичного СР в популяции колеблется от нескольких до 20% и более.
Этиология и патогенез
Причина синдрома точно неизвестна. Если в патогенезе первичного синдрома первостепенное значение принадлежит дисфункции симпатической нервной системы, при вторичном — приоритет в его развитии отдают вазоконстрикторным субстанциям — катехоламинам, эндотелину-1(ЭТ-1)и 5−гидрокситриптамину. Эти субстанции выступают в качестве триггеров в реализации сосудистого ответа на холодовую и эмоциональную нагрузку. В тяжелых случаях триггерные функции могут принадлежать активации нейтрофилов и тромбоцитов с повышением синтеза медиаторов воспаления и обусловленным ими повреждением сосудистой стенки. Закономерные следствия воспалительного процесса в сосудах — пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия и утолщение интимы, фибриноидные изменения и склероз стенки, сужение просвета вплоть до облитерации, нарушение проницаемости и кровотока, увеличение вязкости, тенденция к гиперкоагуляции с угнетением фибринолиза, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети. Этот сложный комплекс сосудистых и внутрисосудистых изменений сегодня выявляется функциональными и морфологическими методами.
Клиника
Классический синдром клинически проявляется пароксизмальными вазоспастическими расстройствами артериального кровоснабжения кистей и/или стоп, возникающими под воздействием холода или волнений, и имеет три сменяющие друг друга фазы ишемии, цианоза и гиперемии [7−9]. В основе первой фазы, проявляющейся резким побелением кожных покровов, лежит вазоконстрикция артериол с практически полным отсутствием прохождения эритроцитов по капиллярам. Вторая фаза (цианоз, иногда приобретающий «чугунный» оттенок) обусловлена стазом крови в венулах, капиллярах и артериовенозных анастомозах. Третья — проявляется покраснением кожных покровов вследствие реактивной гиперемии. Продолжительность пароксизма варьирует в широких пределах. Синдром Рейно нередко сопровождается похолоданием, парестезиями, онемением (чаще в ишемическую фазу), иногда мучительными болями (в фазу восстановления) пальцев конечностей. В межприступный период кисти и стопы могут быть холодными, цианотичными, с признаками гипергидроза. Значительно чаще поражаются пальцы рук и реже — ног, что соответствует легкой (мягкой) форме заболевания. В более тяжелых случаях возможно вовлечение в процесс кончика носа, подбородка, мочек ушей, языка и даже внутренних органов (тяжелая форма). Следствием тканевой ишемии при тяжелом течении заболевания могут быть трофические нарушения, вплоть до сухих некрозов и даже гангрены. Диагноз считают определенным при идентификации двух любых фаз синдрома, но возможны и однофазовые неполные формы.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании критериев E.Allen и G.Brown (1932), предложенных авторами для болезни Рейно, но оказавшихся настолько удачными, что их принято использовать и в диагностике при любых других заболеваниях, исключая последний пункт:
· сосудистые атаки провоцируются холодом или волнением;
· локализация сосудистых атак симметрична;
· пульсация всех прощупываемых артерий нормальная;
· локализация гангрены на коже концевых фаланг;
· сосудистые атаки наблюдаются в течение двух лет;
· отсутствие системных болезней, протекающих с феноменом Рейно.
Инструментальная диагностика, в случаях необходимости, включает ангиографиическое исследование сосудов конечностей, которое позволяет обнаружить выраженные артериальные изменения в дистальных отделах пальцев конечностей с зонами неравномерного сужения и даже полной обструкции, отсутствие сетей дополнительных капилляров (анастомозов). Полезна капилляроскопия ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы, при которых обнаруживают изменения формы и функции капилляров и микрососудов с соответствующими нарушениями микроциркуляции. При исследовании кожной микроциркуляции методом лазерной доплеровской флуометрии с применением функциональных тестов выявляются отчетливое снижение симпатической активности, дефекты миогенной и метаболической регуляции периферического кровообращения со снижением вено-артериальныхрефлексов и извращенным характером реактивной гиперемии.
Дифферанциальная диагностика
Главная задача — дифференцировать болезнь и синдром Рейно. Последний сопровождается аналогичными расстройствами локального кровообращения, но всегда вторичен в отношении заболеваний и патологических состояний.
Для распознавания истинной болезни Рейно американские исследователи E.Allen и G.Brown в 1932 г. разработали 5 дифференциально-диагностических критериев, позволяющих исключить синдром Рейно.
Для болезни Рейно характерны следующие симптомы.
· Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии в пальцах рук, ног, выступающих частях лица, возникающих под влиянием охлаждения или эмоционального напряжения.
· Обязательная симметричность сосудистых или трофических нару шений.
· Отсутствие гангрены или минимальный некроз кожи.
· Отсутствие у больного каких-либо заболеваний, которые могут вторично привести к сосудистой дис-циркуляции.
Необходимость наблюдения за больными с подозрением на болезнь Рейно не менее 2 лет (в эти сроки обычно выявляются заболевания, протекающие с синдромом Рейно).
Первоначальная диагностика болезни Рейно упрощается тем, что сосудистый приступ может быть легко воспроизведен с помощью Холодовых воздействий. Информативной является холодовая проба П.П.Алексеева (определение времени ренагрева конечности). Методика пробы: после адаптации больного в помещении исследования при температуре 20—21 °С на кончиках пальцев рук или ног измеряют кожную температуру. Затем кисть (стопу) на 5 мин погружают в холодную (5 °С) воду. После охлаждения повторно и неоднократно вновь регистрируют кожную температуру на тех же точках до восстановления ее до исходного уровня. У здоровых лиц ренагрев конечности происходит за 10—12 мин, а при болезни Рейно за это же время, в зависимости от стадии, — лишь наполовину. Полное восстановление занимает десятки минут. Зона температурного комфорта при болезни Рейно значительно повышается (у здоровых лиц она составляет 33—34 °С).
Используют также рентгенографию костей (выявляет остеопороз), тепловидение, капилляроскопию, реовазо- и плетизмографию, подтверждающие расстройства артериального кровоснабжения тканей и помогающие при установлении стадии заболевания. Ангиография малоинформативна, но позволяет в поздних стадиях заболевания установить наличие стенозирования пальцевых артерий. Магистральные сосуды при болезни Рейно всегда интактны. Лабораторные методы при болезни Рейно демонстрируют существенное повышение вязкости крови, повышение титра Холодовых и противососудистых антител в поздних стадиях.
Для исключения облитерирующих заболеваний, в первую очередь тромбангиита, следует учесть, что это заболевание поражает почти исключительно мужчин, тогда как болезнь Рейно наблюдается в основном у женщин. При облитерирующих заболеваниях патологические изменения сосудов в первую очередь встречаются на нижних конечностях, а при болезни Рейно — на верхних. При болезни Рейно не бывает перемежающейся хромоты. Синдром Рейно при тромбангиите чаще встречается в поздних стадиях болезни с локализацией чаще на одном-двух пальцах пораженной конечности. Синдром Рейно у больных облитерирующим атеросклерозом встречается редко, и вазоспастические нарушения обычно ограничиваются лишь побледнением нескольких пальцев без последующего цианоза. Обнаружение сосудистого шума и исчезновения пульсации в типичных точках решает диагностические сомнения.
Лечение
Фармакотерапия традиционно основана на применении препаратов различных групп, обладающих вазодилатирующим действием. В обзоре J.J. Belch и M.H. «Фармакотерапия феномена Рейно» «золотым стандартом» назван нифедипин. Нифедипин, другие антагонисты кальция назначаются в дозе, учитывая тяжесть сосудистых реакций и их индивидуальную переносимость. Лечение проводят отдельными курсами длительностью до года. Возникающие в отдельных случаях побочные явления (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) требуют снижения дозы или отмены препарата. Эффективны синтетические аналоги простагландинов, однако их применение ограничено парентеральным способом введения и высокой ценой. Прямые вазодилататоры могут быть использованы при мягких формах синдрома. Анализ результатов терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не показал достоверного улучшения здоровья пациентов. Эффективность терапии возрастает при использовании комбинаций препаратов. Вазодилятаторы целесообразно дополнять парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через день, 8−12 инфузий на курс), ангиопротекторами. Для улучшения периферического кровообращения используются также антиадренэргические препараты.
В систему комплексного лечения входит локальная терапия. Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы) рекомендуют аппликации 50−70% раствора диметилсульфоксида, в том числе в дополнении к сосудистым и противовоспалительным препаратам. Курс составляет 10−12 аппликаций по 30−40 мин. При хорошей переносимости проводят повторные курсы или длительное, в течение года, лечение. Больным показаны гипербарическая оксигенация, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электропроцедуры (электрофорез, ионофорез с лидазой на кисти и стопы, ультразвук, лазерная терапия), акупунктура и др.
При неэффективности консервативного лечения ставят показания к хирургическим вмешательствам — десимпатизации или ампутации. Ампутации и экзартикуляции пораженных фаланг пальцев, крайняя и вынужденная мера, выполняются менее чем у 1 % больных. Основное значение имеет резекция симпатического ствола и ганглиев: при поражении верхних конечностей — II—IV грудного ганглия, а при локализации процесса на стопах — II—III симпатического ганглия в поясничном отделе пограничного ствола. Некоторые авторы считают, что при поражении верхних конечностей наиболее эффективна преганглионарная рамикотомия (в зоне от IV шейного до I грудного узла) в сочетании с периар-териальной пальцевой симпатэктомией. Следует избегать широко применявшейся ранее стеллатэктомии (удаление шейно-грудного симпатического ганглия) из-за меньшей эффективности и наступающего косметического дефекта (синдром Бернара—Горнера). При одновременном поражении верхних и нижних конечностей показана изолированная резекция левого III грудного ганглия, являющегося "центром симпатической иннервации всей артериальной системы". По мнению многих авторов, предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методикам десимпатизации.
Результаты симпатэктомий при болезни, и особенно при синдроме Рейно, труднопредсказуемы, а прогностические пробы ненадежны, однако у большинства оперированных больных наблюдается отчетливый положительный эффект.
Комбинация консервативных и хирургических методов лечения дает положительные результаты у 79—83 % больных. Стабильность результатов определяется соблюдением мер профилактики, а также длительностью диспансерного наблюдения и лечения пациентов с болезнью и синдромом Рейно.
Прогноз
Прогноз для первичного синдрома Рейно благоприятный при устранении или уменьшении частоты воздействия провоцирующих факторов (охлаждение, стресс). При вторичном синдроме он зависит от тяжести течениия и адекватности лечения основного заболевания. Профилактика
Первичная профилактика синдрома Рейно не разработана. Вторичная профилактика первичной фазы направлена на элиминацию факторов, приводящих к развитию вазоспазма. Вторичная профилактика вторичной фазы в дополнение к этому предполагает эффективную медикаментозную терапию синдрома Рейно с достижением максимально возможной ремиссии основного заболевания. Частота, тяжесть, продолжительность сосудистых кризов напрямую зависят от тяжести течения и степени декомпенсации основного заболевания.
Литература
1.Coffman J.D., Curr. Treat. Opt. Cardiovasc. Med., 2, 219 2.Перли П.Д., Пупуриня И.Я., Болезнь Рейно, Рига, Зинатне.
2.Bartelink M.L., Wollersheim H., Leesmans E. et al., Eur. Heart. J., 14, 614.
3.Ревматические болезни, В.А.Насонова, Н.В. Бунчук. (ред.), Медицина, Москва.
4.Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения, В.Н.Коваленко (ред.), Киев.