Вторая и третья плюсневые кости достаточно жестко фиксированы; на эти кости приходится основная нагрузка при отталкивании стопой во время бега или ходьбы. Напротив, первая, четвертая и пятая плюсневые кости относительно подвижны. Следовательно, чрезмерная нагрузка в течение какого-то периода времени может привести к переломам перенапряжения, обычно второй и третьей плюсневых костей. Другими механизмами повреждения являются прямая травма или раздавливание, а иногда и воздействие непрямых сил (например, при повреждениях по типу выкручивания). Повреждения, получаемые при прямой травме или вследствие раздавливания, обычно бывают весьма значительными, часто с переломами двух (или нескольких) плюсневых костей. Более того, при этом могут наблюдаться сочетанные повреждения мягких тканей с развитием тяжелого отека и нарушением кровообращения.
В плюсневых костях различают переломы шейки и переломы диафиза. Отдельного упоминания заслуживает перелом основания пятой плюсневой кости, известный как перелом Джонса (или перелом балетных танцовщиков). Такой перелом обычно происходит при подошвенном сгибании и подворачивании стопы, в результате чего сухожилие короткой малоберцовой мышцы, прикрепленное к кости, отрывает часть основания. Этот специфический перелом часто путают с повреждением связок голеностопного сустава. Это должно побудить врача, проводящего исследование латеральных повреждений этого сустава, к выполнению рентгенограммы основания пятой плюсневой кости, чтобы убедиться в отсутствии перелома.
У пациентов с переломами плюсневых костей наблюдается типичная для такой травмы клиническая картина, но с особенно выраженной локальной болезненностью. Рентгенологическое исследование предусматривает получение трех стандартных снимков стопы; выполнение дополнительных рентгенограмм обычно не требуется.
Лечение
Лечение переломов плюсневых костей заключается в иммобилизации конечности лонгетной повязкой, обкладывании льдом, адекватном позиционировании конечности и применении анальгетиков. Лонгету не следует накладывать в первые 24— 48 часа после травмы, так как переломы, возникающие в результате раздавливания, сопровождаются значительным отеком мягких тканей. Как только отек спадет, необходимо наложить короткую гипсовую лонгету сроком на 4—6 недель.
Переломы основания пятой плюсневой кости
Переломы основания пятой плюсневой кости являются, вероятно, наиболее часто наблюдаемыми переломами этих костей. У пациентов отмечается характерная локальная болезненность в области перелома. Как упоминалось ранее, это повреждение часто путают с повреждением боковых связок голеностопного сустава; для исключения такого перелома необходимо получение качественных рентгенограмм голеностопного сустава с четкой визуализацией основания пятой плюсневой кости. Кроме того, врач должен помнить, что основание плюсневой кости является вторым центром роста, с которым могут быть спутаны косые и поперечные переломы. Лечение подобных переломов обычно консервативное и включает пункцию гематомы, ношение ортопедической обуви и пользование костылями в течение непродолжительного времени.
Отдельно следует рассмотреть перелом Джонса, который описывается как отрывной перелом основания пятой плюсневой кости. В последних сообщениях подчеркивается, что в действительности речь идет о переломе диафиза, а не о повреждении авульсионного типа. Это весьма важное замечание, поскольку истинные переломы Джонса имеют более высокую частоту несрастания или замедленной консолидации, как у детей, так и у взрослых, в отличие от более обычных авульсионных (отрывных) переломов.
Переломы вследствие перенапряжения
Краткого упоминания заслуживают переломы перенапряжения с повреждением второй и третьей плюсневых костей; такие переломы обычно возникают проксимальнее головки. Вначале такие переломы обычно незаметны и могут не определяться на рентгенограммах в течение 2—3 недель после травмы. У пациента с предполагаемым переломом перенапряжения лечение может быть начато даже в отсутствие положительных рентгенограмм. Позднее может быть проведено повторное рентгенологическое исследование или КТ-сканирование (через 2—3 недели), которое обычно обнаруживает место перелома. Лечение переломов перенапряжения — полный покой, а иногда и иммобилизация.