Анкета.
Прошу подготовить и направить в суд заявление о признании меня несостоятельным в соответствии с ФЗ №127, а также представлять мои интересы в суде.
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ
| ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО |
· ТЕЛЕФОНЫДЛЯ СВЯЗИ: 1. ________________________________
· E-MAIL (если имеется):
· SKYPE (если имеется): ___________________________________________________________________
· ДАТА РОЖДЕНИЯ
· МЕСТО РОЖДЕНИЯ:
· АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ:
________________________________________________________________________________________
· АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ
________________________________________________________________________________________
· ЕСЛИ МЕНЯЛИСЬ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, УКАЖИТЕ РАНЕЕ ИМЕВШИЕСЯ СВЕДЕНИЯ:
| ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО |
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
· СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: состою в браке/ не состою в браке – брак расторгнут/ не состою в браке и ранее брак не заключался/ иное –
· НАЛИЧИЕ ДЕТЕЙ (КОЛИЧЕСТВО): В ВОЗРАСТЕ ДО 18-и ЛЕТ
· КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ СОВМЕСТНО С ВАМИ:
· НАЛИЧИЕ ИЖДИВЕНЦЕВ: НЕТ /, если ДА, укажите возраст иждивенца -
· ВЫПЛАЧИВАЕТЕ ЛИ ВЫАЛИМЕНТЫ: НЕТ /, если ДА, укажите долю либо сумму –
· ЗАКЛЮЧАЛСЯ ЛИ ВАМИ БРАЧНЫЙ ДОГОВОР ИЛИ СОГЛАШЕНИЕ О РАЗДЕЛЕ ИМУЩЕСТВА? НЕТ / если ДА, то укажите, то приложите договор или соглашение -
· КАКОЕ ИМУЩЕСТВО ПРИОБРЕТЕНО И ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НА СУПРУГА В ПЕРИОД БРАКА, СТОИМОСТЬ ИМУЩЕСТВА –
· ОФИЦИАЛЬНЫЙ ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД СУПРУГА –
ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
· ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫНЕДВИЖИМОСТЬ: ДА (в собственности), ДА (в ипотеке), НЕТ (аренда), ИНОЙ ВАРИАНТ –
· ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПРИНАДЛЕЖАЩАЯ ВАМ КВАРТИРА (ДОМ) ЕДИНСТВЕННЫМ ВАШИМ ЖИЛЬЕМ? ДА/ НЕТ –
· УКАЖИТЕ РАЗМЕР КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ ВМЕСТЕ С АРЕНДНОЙ ПЛАТОЙ:
· ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫАВТОМОБИЛЬ: ДА (в собственности), НЕТ (не имею вообще), ДА (оформлен на третье лицо), ДА (в залоге у банка). -
· УКАЖИТЕ ОБЪЕКТЫНЕДВИЖИМОСТИ, ТРАСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА, ИНОЕ ИМУЩЕСТВО, НАХОДЯЩЕЕСЯ В СОБСТВЕННОСТИ -
· УКАЖИТЕ СДЕЛКИ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ИЛИ ОТЧУЖДЕНИЮ ИМУЩЕСТВА (НЕДВИЖИМОСТЬ, ДОЛИ В УСТАВНОМ КАПИТАЛЕ, АКЦИИ, ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА, СДЕЛКИ НА СУММУ БОЛЕЕ 300 000 РУБ., СОВЕРШЕННЫЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА) –
· УКАЖИТЕ ИНОЕ ЦЕННОЕ ИМУЩЕСТВО И ЕГО СТОИМОСТЬ (если стоимость меньше 100 тыс. р., то группируем и пишем общую стоимость: например, бытовая техника – 30 000 р., мебель – 10 000 р.; если стоимость больше 100 тыс. р., то конкретизируем: например, шуба мех – 170 000 р., домашний кинотеатр – 150 000 р. и т.д.) -
· ИМЕЮТСЯ ЛИ У ВАС ПРАВА ТРЕБОВАНИЯ К ДРУГИМ ЛИЦАМ? НЕТ / если ДА, укажите этих лиц, их адреса и суммы требований -
· РАБОТА, ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА
· МЕСТО РАБОТЫВ ПЕРИОД ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТОВ:
· МЕСТО РАБОТЫВ НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:
· ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫУЧРЕДИТЕЛЕМ, РУКОВОДИТЕЛЕМ КОМПАНИИ? ДА / НЕТ -
· ЯВЛЯЛИСЬ ЛИ ВЫИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ В ПЕРИОД ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТОВ? ДА / НЕТ - В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ДА / НЕТ -
· ИНЫЕ ИСТОЧНИКИ ДОХОДА В ПЕРИОД ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТОВ –
· ИНЫЕ ИСТОЧНИКИ ДОХОДА (В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ) –
· СОСТОИТЕ ЛИ ВЫНА УЧЕТЕ В СЛУЖБЕ ЗАНЯТОСТИ? ДА/НЕТ –
Укажите Ваши ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДОХОДЫ, доходы Вашего супруга и Ваши ежемесячные платежи
по кредитам за последние 3 года (в тыс. руб.)
2016 год:
| Месяц | янв | фев | март | апр | май | июнь | июль | авг | сент | окт | нояб | дек |
| Ваши доходы | ||||||||||||
| Доходы супруга | ||||||||||||
| Платежи по кредитам |
2017 год:
| Месяц | янв | фев | март | апр | май | июнь | июль | авг | сент | окт | нояб | дек |
| Ваши доходы | ||||||||||||
| Доходы супруга | ||||||||||||
| Платежи по кредитам |
2018 год:
| Месяц | янв | фев | март | апр | май | июнь | июль | авг | сент | окт | нояб | дек |
| Ваши доходы | ||||||||||||
| Доходы супруга | ||||||||||||
| Платежи по кредитам |
__________________ год:
| Месяц | янв | фев | март | апр | май | июнь | июль | авг | сент | окт | нояб | дек |
| Ваши доходы | ||||||||||||
| Доходы супруга | ||||||||||||
| Платежи по кредитам |
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
· ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫОПЕКУНОМ: НЕТ /, если ДА, укажите возраст опекаемого -
· ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: НЕТ /, если ДА, укажите какие -
· ИМЕЕТСЯ ЛИ У ВАС ИНВАЛИДНОСТЬ: НЕТ / если ДА, то укажите группу -
· ИМЕЕТСЯ ЛИ У ВАС ДОЛГ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ, О ВОЗМЕЩЕНИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА: НЕТ / если ДА, то укажите кредитора и размер долга -
· ИМЕЮТСЯ ЛИ У ВАС СЧЕТА В БАНКАХ: НЕТ / если ДА, то укажите наименования банков и номера счетов –
· ПРИВЛЕКАЛИСЬ ЛИ ВЫК АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА МЕЛКОЕ ХИЩЕНИЕ, УМЫШЛЕННОЕ УНИЧТОЖЕНИЕ ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЕ ИМУЩЕСТВА, НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ БАНКРОТСТВЕ, ФИКТИВНОЕ ИЛИ ПРЕДНАМЕРЕННОЕ БАНКРОТСТВО? ДА / НЕТ -
· ИМЕЮТСЯ ЛИ ВОЗБУЖДЕННЫЕ В ОТНОШЕНИИ ВАС УГОЛОВНЫЕ ИЛИ АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ДЕЛА, НЕСНЯТАЯ ИЛИ НЕПОГАШЕННАЯ СУДИМОСТЬ? ДА / НЕТ –
·
· ПРИЗНАВАЛИСЬ ЛИ ВЫБАНКРОТОМ РАНЕЕ? ДА / НЕТ -
ТАБЛИЦА КРЕДИТОРОВ
Необходимо указать все неисполненные обязательства, которые есть у должника на сегодняшний день: а) кредитные карты и договоры с микро-финансовыми организациями указывать как самостоятельный кредитный договор; б) в кредиторах указывать налоговую, пенсионный фонд, задолженность по алиментам, иных лиц, если перед ними есть непогашенный долг; в) если кредитор судится с должником в настоящее время или долгом занимается судебный пристав, то долг и кредитора также нужно прописывать; г) если точная сумма долга неизвестна, то указать примерную сумму.
| № | Кредитор | Дата заключения договора | На что были потрачены денежные средства | Сумма кредита | Сумма ежемесячного платежа | Сумма долга (сколько нужно, чтобы закрыть кредит: долг+проценты+пени) | Когда начались просрочки (мм.год) | Сведения о поручителе | Сведения о залоге | Иные сведения (просужен, переуступлен с указанием дат) |
| . | ||||||||||
| 8. | . | |||||||||
| ОБЩАЯ СУММА ДОЛГА: | СУММА ДОЛГА БЕЗ ПЕНИ/ШТРАФОВ: |
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРИЧИН БАНКРОСТВА
(по какой причине должник оказался в ситуации, в которой не в состоянии исполнять свои обязательства)
| Снижение заработной платы, развод, потеря доходов от ИП, закрытие ИП. |
ОЗНАКОМТЕСЬ С ИНФОРМАЦИЕЙ – ЭТО ВАЖНО!
В соответствии с Федеральным законом № 152 от 27.07.2006 года «О персональных данных» Вы соглашаетесь, что информация, отраженная в данной анкете, может быть использована нашими сотрудниками. Если Вы соглашаетесь с таким условием, просто поставьте подпись ниже.
ПОДПИСЬ ______________________________
Вы вправе не распространять данные о себе и своих близких. В этом случае – не заполняйте соответствующие позиции.