Тема 1. Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и симптоматических язв

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

 

Утверждаю

зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

 

«28» августа 2015

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «госпитальная терапия, эндокринология»

 

 

ТЕМА №1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ

ЗАНЯТИЕ №1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И СИМТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ

 

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

 

«28» августа2015

Протокол № 1

 

 

Методическая разработка составлена

к.м.н. Козаковой С.А.

 

г. Ставрополь, 2015

Тема 1. Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и симптоматических язв

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и симптоматических язв

1. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение функциональной диспепсии.

2. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение симптоматических язв.

3. Эпидемиология, патогенез и классификация болезней оперированного желудка.

4. Клиника, диагностика и лечение болезней оперированного желудка. Дифференциальный диагноз.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

1. Этиология, патогенез и классификация функциональной диспепсии.

2. Клиника, диагностика функциональной диспепсии. Дифференциальный диагноз. Функциональная диспепсия и хронический гастрит.

3. Лечение функциональной диспепсии. Профилактика.

4. Осложнения ЯБ.

5. Классификация, клиника, диагностика и лечение симптоматических язв. Дифференциальный диагноз с язвенной болезнью.

6. Эпидемиология, патогенез и классификация болезней оперированного желудка.

7. Клиника, диагностика болезней оперированного желудка. Дифференциальный диагноз.

8. Лечение болезней оперированного желудка. Профилактика.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению при

болезнях оперированного желудка;

- диспансеризация больных с послеоперационными заболеваниями

желудка.

 

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- определение, классификация и клиника функциональной диспепсии;

- функциональная диспепсия и хронический гастрит;

- язвенная болезнь и симптоматические язвы;

- болезни оперированного желудка.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры госпитальной терапии – гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ СК СККБ.

 

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм желудка и двенадцатиперстной кишки;

- фотографии эндоскопической картины сли­зистой желудка и двенадцатиперстной кишки;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

 

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель: студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения функциональных и послеоперационных заболеваний желудка и симптоматических язв и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

 

Б) частные цели: в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

 

ЗНАТЬ:

- этиопатогенез функциональных заболеваний желудка – функциональной диспепсии (ФД). Классификацию клинических вариантов течения;

- принципы классификации хронического гастрита (морфологические, по локализации и распространенности, по уровню секреции; гастрит типов А, В, С; «особые формы» гастритов);

- клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений (уровень секреции, моторные нарушения);

- методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики между органической патологией пищевода и желудка и функциональной: ФГДС, рентгенография, морфологические исследования, исследования, направленные на выявление Н.Рylori;

- принципы терапии функциональной диспепсии и хронического гастрита в зависимости от клинической формы, уровня секреции, характера моторных нарушений;

- основы этиопатогенеза язвенной болезни (ЯБ) (нарушение баланса между факторами агрессии; ведущее значение кислотно-пептического фактора, и инфицирования Н. Pylori), понятие о симптоматических язвах, наиболее частые причины симптоматических язв;

- типичные проявления ЯБ: сезонность обострений, ритмичность болевого синдрома, наличие других характерных диспептических симптомов; зависимость клиники от локализации язвы, осложнения ЯБ;

- патогенез, клинику, возможности эндоскопической диагностики при болезни оперированного желудка (демпинг – синдром, синдром приводящей петли культы желудка, пептическая язва анастомоза, синдром отводящей и приводящей петли). Современные методы лечения;

- профилактику функциональных, послеоперационных заболеваний желудка и симптоматических язв.

 

УМЕТЬ:

- по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;

- провести физикальное обследование с выявлением характерных признаков заболевания;

- сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной локализации процесса, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;

- трактовать результаты дополнительного обследования (ФГДС, рентгенологические исследования, внутрипищеводная рН-метрия, внутрипищеводная манометрия, тесты на Н. Pylori);

- сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;

- дать диетические рекомендации по лечению с соблюдением принципов химического, механического, термического щажения;

- подобрать терапию с учётом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;

- назначить антибактериальную эрадикационную терапию при наличии данных о наличии у больного Н. Рylori;

- выявлять признаки возможного осложнения (по характеру болевого синдрома, наличию перитонеальных знаков, по клинико-биохимическим показателям, данным инструментального исследования);

- дать рекомендации по ведению здорового образа жизни и профилактике развития функциональных, послеоперационных заболеваний желудка и симптоматических язв.

 

ВЛАДЕТЬ:

- методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с функциональными и послеоперационными заболеваниями желудка и симптоматическими язвами;

- алгоритмом постановки предварительного и развёрнутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) органической и функциональной патологии желудка;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желудочном и кишечном кровотечении.

 

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики органической и функциональной патологии желудка;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с послеоперационными заболеваниями желудка с учётом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления язвенной болезни на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учётом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения;

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики органической и функциональной патологии желудка; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов с учётом уровней достоверности (А, В, С и D);

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение язвенной болезни;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учётно-отчётной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

 

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о принципах первичной и вторичной профилактики предраковых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки;

- нормальная физиология: принципы регуляции моторики, секреторной и инкреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки;

- патологическая физиология: регуляция моторики, секреторной и инкреторной активности при нарушении баланса между факторами агрессии и факторами защиты;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования желудочной секреции, рентгенологические методы исследования пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, манометрия;

- факультетская терапия: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. Т 1. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 + CD. – 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. Т 2. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 + CD. – 592 с.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. – Т 1. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 672 с.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. – Т 2. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 592 с.

5. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2013. - Т.1. - 960 с.:ил.

6. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2013. - Т.2. - 896 с.: ил.

7. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 768 с.: ил.

8. Внутренние болезни: учебник. Стрюк Р.И., Маев И.В. 2-е изд., испр. и доп. 2013. - 544 с.: ил.

 

Дополнительная:

1. Внутренние болезни: рук-во к практическим занятиям по госпитальной терапии / под ред. Л. И. Дворецкого. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 451 с.

2. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Овчаренко С.И. и др. 2012. - 304 с.:ил.

3. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие. Ананченко В.Г. и др. / Под ред. Л.И. Дворецкого. 2010. - 456 с.: ил.

4. Клинические разборы трудных и редких случаев внутренней патологии: практ. пособие / под ред. А. В. Клеменова, И. В. Долбина. – Нижний Новгород: изд-во НижГМА, 2011. – 188 с.

5. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, изд-во СтГМА, 2009. – 94 с.

6. Атлас клинической медицины. Внешние признаки болезней: руководство. Томилов А.Ф. 2013 г. - 176 с.: ил.

7. Госпитальная терапия. Курс лекций: учебное пособие. Люсов В.А., Байкова О.А., Евсиков Е.М. и др. / Под ред. В.А. Люсова. 2010. - 480 с.: ил.

21. Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я. С. Циммерман. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.

22. Форбс А., Мисиевич Дж.Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова Атлас клинической гастроэнтерологии + CD. Форбс А., Мисиевич Дж.Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова. 2010. – 392 с.

23. Антисекреторная терапия в гастроэнетрологии: руководство. Дехнич Н.Н., Козлова С.Н. 2009. – 128 с.: ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

27. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко Н.Н. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: руководство. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко Н.Н., 2012. – 160 с. (Серия «Библиотека врача – специалиста»).

28. Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. Питание при болезнях органов пищеварения: научное руководство. Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. 2005. – 352 с.

29. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.А. Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т, Ивашкина, А.О. Буеверова Рациональная фармакотерапия в гепатологии: руководство для практических врачей. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.А. Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т, Ивашкина, А.О. Буеверова. 2009. – 296 с. («Рациональная фармакотерапия: Серия руководство для практических врачей»).

30. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю. Баранская Е.К. и др./Под ред. В.Т. Ивашкина. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю. Баранская Е.К. и др./Под ред. В.Т. Ивашкина 2 – е изд., испр. и доп. 2011. – 848 с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).

39. Под ред. С.Н. Козлова, Р.С. Козлова. Антибактериальные препараты в клинической практике: руководство. Андреев И.В., Белькова Ю.А., Веселов А.В. и др. / Под. ред. С.Н. Козлова, Р.С. Козлова. 2009. – 232 (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

40. Петрова В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике. Мастер – класс: учебник. Петрова В.И. 2011. – 380 с.: ил.

43. Ягода А.В., Гладких Н.Н., Рыбас А.В. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: учебно-методическое пособие. – Ставрополь, 2015. – 70 с.

Базы данных, справочные и поисковые системы, интернет-ресурсы, ссылки

1. Государственная центральная научная медицинская библиотека / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.scsml.rssi.ru.

2. Электронная библиотечная система "Университетская библиотека online" / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.biblioclub.ru.

3. Электронная библиотечная система "Консультант студента" / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.studmedlib.ru.

4. Электронный каталог OPAC-Global / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://library.stgma.ru.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

1. Ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия.

2. Восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия.

3. Проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

1. Проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения.

2. Выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

В соответствии с Римскими критериями III (2006) функциональная диспепсия (ФД) определяется как комплекс симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды и раннего насыщения), возникших не менее чем за 6 месяцев до 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев. Диагноз ФД ставится после исключения заболеваний, входящих в группу органической диспепсии: язвенной болезни, поражений желудка, связанных с приёмом нестероидных противоспалительных средств (НПВС-гастропатии), опухолей желудка и др.

МКБ-10: • К30 Диспепсия.

Эпидемиология. В России ФД обнаруживают у 30-40% населения. ФД чаще встречается в молодом возрасте (17 – 35 лет), причём у женщин в 1,5 – 2 раза чаще, чем у мужчин.

В зависимости от преобладания у больных ФД тех или иных симптомов выделяют два варианта заболевания: синдром боли в эпигастральной области (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

- При синдроме боли в эпигастральной области больные на постоянные или периодические боли различной интенсивности в эпигастрии или чувство жжения в подложечной области, возникающие натощак, ночью, не реже 1 раза в неделю, уменьшающиеся после приёма пищи или антисекреторных средств и не связанные с актом дефекации.

- Постпрандиальный дистресс-синдром характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошноты, рвоты, а также быстрого насыщение несколько раз в неделю.

Для функциональной диспепсии характерно длительное (многолетнее) течение без выраженного прогрессирования.

Диагностика функциональной диспепсии:

Обязательные лабораторные обследования:

1. в рамках общеклинического обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, анализ кала на скрытую кровь;

2. биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, сывороточного железа, активности аминотрансфераз, амилазы.

Для функциональной диспепсии изменения лабораторных показателей не характерны.

Обязательные инструментальные обследования:

1. ЭГДС с прицельной биопсией и гистологическим исследованием;

2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Дополнительные методы обследования: внутрижелудочная рН-метрия; сцинтиграфия; электрогастрография; гастродуоденальная манометрия; рентгенологическое исследование.

При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на Helicobacter pylori (уровень достоверности В).

Диагноз функциональной диспепсии следует предполагать при наличии соответствующих жалоб и исключении органической патологии, имеющей сходную симптоматику (уровень достоверности В): гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, рака желудка или пищевода, побочных эффектов приёма лекарственных средств, хронического панкреатита, желчнокаменной болезни, целиакии. Кроме того, симптомы, свойственные ФД, наблюдаются при склеродермии, системной красной волчанке, диабетическом гастропарезе, гиперпаратиреозе, гипер- и гипотиреозе, ИБС, остеохондрозе грудного отдела позвоночника, беременности.

Диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии диагностических критериев ФД:

1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев.

2. Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждённого тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта (уровень достоверности В) и УЗИ органов брюшной полости.

Отсутствие доказательств того, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (характерно для синдрома раздражённого кишечника).

Важную роль при проведении дифференцированного диагноза играет выявление «симптомов тревоги», к которым относят дисфагию, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, видимую примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФД и требует тщательного обследования пациента для выявления у него более серьёзного заболевания.

Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке.

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

МКБ-10: • К29 Гастрит и дуоденит.

Классификация:

Выделяют две основные формы хронического гастрита:

1. Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Его характерный признак – первичное развитие атрофических изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка.

2. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori (95% всех случаев хронического гастрита). Структурные изменения слизистой оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц.

Хронический гастрит может быть активным (в воспалительном инфильтрате содержатся мононуклеарные клетки и нейтрофилы) и неактивным (имеются только мононуклеарные клетки – лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), а также сопровождаться кишечной метаплазией или псевдопилорической метаплазией.

Одна из классификаций хронического гастрита была предложена в 1994 г. и получила название Хьюстонской. В этой классификации выделены следующие варианты заболевания:

1. неатрофический гастрит (синонимы: тип В, поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гипер­секреторный) – поражает антральный отдел желудка, реже тело и дно. Обна­руживается Helicobacter pylori, кислотность желудочного сока нормальная или повышена;

2. атрофический гастрит:аутоиммунный (синонимы: тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией); мультифокальный (встречается в странах с высокой заболеваемостью раком желудка).

Различают также особые формы гастритов: химический (синонимы: реактивный рефлюкс-гастрит, тип С), радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулёматозный, эофинофильный (синоним – аллергический), другие инфекционные формы, вызванные различными микроорганизмами, исключая Helicobacter pylori.

Клиническая картина хронического гастрита разнообразна, зависит от типа гастрита и стадии заболевания. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori, не имеет симтоматики. Синдром диспепсии на фоне хронического хеликобактерного гастрита следует расценивать как проявления функциональной диспепсии. Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с пернициозной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Анамнез и симптомы, обнаруживаемые при физикальном обследовании, обусловлены в основном этими заболеваниями. Обычно аутоиммунный гастрит характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка. Больных беспокоят отрыжка пищей и воздухом, неприятный вкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул. Состояние больных, как правило, остается удовлетворительным, при пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастрии.

Лабораторно-инструментальное обследование

Обязательные лабораторные обследования:

1. в рамках общеклинического обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-принадлежности. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического гастрита. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В₁₂ -дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов, появление мегакариоцитов;

2. биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, сывороточного железа, активности аминотрансфераз, амилазы;

3. выявление инфекции H. pylori проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, определение антител к H. pylori) методами.

Дополнительные лабораторные обследования: исследования антител к париетальным клеткам желудка (типично для аутоиммунного гастрита, однако у некоторых больных, инфицированных H. pylori, в сыворотке крови также обнаруживают антитела к париетальным клеткам желудка); исследование уровня пепсиногена I – снижение ниже порогового значения свидетельствует об атрофии тела желудка.

Обязательные инструментальные обследования:

1. ЭГДС с прицельной биопсией и гистологическим исследованием;

2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Лечение хронического гастрита зависит от этиологии заболевания и включа­ет проведение диетотерапии и назначение медикаментозной терапии. Базисная терапия хронического неатрофического гастрита направлена на проведение эрадикации Helicobacter pylori. При хроническом гастрите со сниженной секре­цией назначается заместительная терапия – панкре­атические ферменты, не содержащие желчных кислот.

Лечение функциональной диспепсии. Режим. Ведение здорового образа жизни – исключение курения и алкоголя, устранение физических и эмоциональных перегрузок, способных отрицательно влиять на моторику ЖКТ. Диета. Избегать длительных перерывов в приёме пищи, употребления жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копчёностей, кофе, газированных напитков. Пищу принимать небольшими порциями, тщательно пережёвывать и равномерно глотать. Лекарственная терапия: назначают в зависимости от варианта заболевания. При язвенноподобном варианте назначают антациды (алюминия гидроксид + магния гидроксид по 1 дозе через 1,5-2 ч. после еды и перед сном) и антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса (уровень достоверности А) предпочтительнее блокаторов Н₂ -рецепторов гистамина (уровень достоверности А) в обычной суточной дозе. При дискинетическом варианте назначают прокинетики, нормализующие двигательную функцию желудка: домперидон (уровень достоверности А) (10 мг 3–4 раза в день за 15–20 мин до приёма пищи). При неспецифическом варианте функциональной диспепсииназначают прокинетики в сочетании с антисекреторными препаратами. Функциональная диспепсия, ассоциированная с H. pylori, отнесена Маастрихтским консенсусом III (2005) к группе заболеваний, при которых целесообразно (уровень достоверности В) проведение эрадикационной терапии, так как у части больных (примерно 25%), она способствует длительному улучшению самочувствия и предупреждает развитие атрофического гастрита или язвенной болезни.

К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся: лекарственные язвы; «стрессовые» язвы; язвы при гипертиреозе; язвы при синдроме Золлингера-Эллисона; язвы при других заболеваниях внутренних органов.

1. Лекарственные гастродуоденальные язвы могут вызываться различными лекарственными средствами: НПВС (наиболее часто индометацином, бутадионом, ацитилсалициловой кислотой); препаратами раувольфии (резерпин, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин – адельфан, адельфан-эзидрекс и др.); глюкокортикоидами; препаратами, содержащими кофеин. Ульцерогенным эффектом могут обладать также антикоагулянты, калия хлорид, гипогликемизирующие пероральные средства – производные сульфанилмочевины, препараты наперстянки, нитрофурановые соединения.

Лекарственные гастродуоденальные язвы являются острыми, как правило, чаще они возникают в желудке, чем в 12-перстной кишке, могут быть множественными, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной области. Опасность лекарственных гастродуоденальных язв заключается в том, что они нередко осложняются или впервые проявляются желудочно-кишечными кровотечениями, иногда перфорацией. Лекарственные язвы могут протекать бессимптомно (это характерно, прежде всего, для глюкокортикоидных язв). Важнейшей особенностью лекарственных язв является быстрое заживление после отмены лекарственного ульцерогенного препарата.

2. «Стрессовые» язвы – это гастродуоденальные изъязвления, возникающие при тяжёлых патогенетических процессах, вызывающих развитие в организме человека стрессового состояния. К «стрессовым» язвам принято относить: язвы Кушинга у больных с тяжёлой патологией ЦНС; язвы Курлинга при обширных и глубоких ожогах; язвы, развивающиеся после тяжёлых, травматических операций; язвы при инфаркте миокарда, различных видах шока. Стрессовые язвы также могут протекать латентно или сразу проявиться осложнениями, чаще всего желудочно-кишечными кровотечениями, что вообще является характерным для «стрессовых» язв.

3. Язвы при гиперпаратиреозе: язвы локализуются чаще всего в 12-перстной кишке; язвы длительно протекают атипично; клинически манифестные формы характеризуются выраженным болевым синдромом, упорством течения, резистентностью к противоязвенной терапии, склонностью к осложнениям (кровотечение, перфорация); характерно частое рецидивирование язв. В диагностике помогает определение повышенного уровня паратгорнома в крови и УЗИ паращитовидных желёз.

4. Синдром Золлингера-Эллисона (Цоллингера-Эллисона) обусловлен гастринпродуцирующей опухолью. В 85-90% случаев она располагается в области головки или хвоста поджелудочной железы. В 10-15% случаев опухоль локализуется в жуледке, 12-перстной кишке, печени, надпочечниках. Есть точка зрения, что гастриномы внепанкреатической локализации встречаются даже чаще, чем панкреатической. В 60-90% гастриномы являются злокачественными опухолями с медленными темпами роста. У подавляющего большинства больных язва локализуется в 12-перстной кишке, реже – в желудке, а также в тощей кишке. Довольно часто наблюдаются множественные язвы желудка, 12-перстной и тощей кишки.

Ведущей особенностью синдрома Золлингера-Эллисона является образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина и, соответственно, гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина.

Клинические проявления заболевания. Боли в эпигастрии имеют те же закономерности по отношению к приёму пищи, что и при обычной язве 12-перстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, интенсивны и не поддаются противоязвенной терапии; характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком заболевания являются поносы, стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что наиболее характерно для злокачественной гастриномы. Лабораторные критерии синдрома Цоллингера-Эллисона: гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 100 пг/мл и более, в то время как при язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы 100 пг/мл); проба с секретином – больному вводят внутривенно секретин в дозе 1-2 ЕД на 1 кг массы тела (при синдроме Золлингера-Эллисона содержание гастрина в крови значительно повышается по сравнению с исходным уровнем, одновременно усиливается желудочная секреция; при язвенной болезни содержание гастрина в крови после применения секретина, наоборот, снижается, и желудочная секреция тормозится); проба с кальцием глюконатом – внутривенно вводится кальция глюконат в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела (при синдроме Цоллингера-Эллисона наблюдается повышение уровня гастрина в крови более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем (практически до уровня 500 пг/мл и выше), в то время как при язвенной болезни повышение гастринемии значительно менее выраженное); изменяются показатели желудочной секреции (А.А. Фишер, 1980г.): базальная кислотная продукция свыше 115 и особенно 20 ммоль/ч; отношение базальной кислотной продукции к максимальной 0,6 и более; объём базального секрета свыше 350 мл/ч; кислотность базального секрета (дебит базальной секреции) более 100 ммоль/ч; максимальная кислотная продукция свыше 60 ммоль/ч.

Инструментальные методы выявления гастриномы: выявление самой опухоли (гастриномы) производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной ангиографии.

5. Гастродуоденальные язвы при других заболеваниях внутренних органов: при атеросклерозе брюшной аорты и артерий брюшной полости, язвы, развивающиеся на фоне заболеваний органов пищеварения (при циррозе печени, при хроническом панкреатите), при хронических неспецифических заболеваниях лёгких, при хронической почечной недостаточности, при сахарном диабете.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое ре­цидивирующее заболевание, при котором образуется дефект слизистого и подслизистого слоёв с исходом в соединительнотканный рубец. Разрешающим этиологическим фактором развития язвенной болезни явля­ется инфицирование слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического рав­новесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

В клинической картине язвенной болезни выделяют: болевой синдром (время возникновения зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины). Различают: ранние боли появляются спустя 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, длятся 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, характерны для язв тела желудка, расположенных в средней трети и нижней трети тела. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу или вскоре (15 мин) после приёма пищи; поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приема пищи, а иногда и через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка, характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; "голодные" (ночные) боли появляются через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи, характерны для язв двенадцатиперстной кишки и в пилорического отдела желудка. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Диспептический синдром проявляется изжогой, отрыжкой, реже тошнотой и рвотой, которые обычно возникает при погрешно­сти в диете. Астено-вегетативный синдром (общая слабость, утомляемость).

Диагностика язвенной болезни включает проведение рентгенологического или эндоскопического исследования для выявления язвенного дефекта. ФЭГДС является более информативным методом диагнос­тики в 98% случаев (уровень достоверности D), особенно при наличии маленьких язвенных дефектов. У больных с язвенной болезнью желудка обязательно проводится биопсия слизистой из 8 мест по краям язвы, определяется морфология биоптата, что является основным методом дифференциальной диагностики с ра