Часто
· Бессимптомная форма
· Мононуклеоз
· Лихорадка
· Недомогание
· Боль в горле
· Головная боль
· Повышенный уровень функциональных печеночных тестов
· Лимфоцитоз
· Сыпь после использования антибиотиков
Нечасто
· Экссудативный фарингит
· Спленомегалия
· Цервикальная аденопатия
· Неспецифические сыпи
· Анемия
Редко
· Желтушная форма гепатита
· Синдром Guillain-Barré
· Энцефалит
· Миокардит
· Пневмонит
Gammaherpesvirinae.
Лимфотропные вирусы, поражающие как Т-, так и В-лимфоциты. От человека выделены 2 типа – вирус Эпштейн-Барр (вирус герпеса 4 типа) и вирус саркомы Капоши (вирус герпеса 8 типа).
Вирус Эпштейн-Барр (вирус герпеса 4 типа).
ЭБВ содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц 180 нм. Вне организма погибает через несколько часов. Устойчив к действию низких температур и высушиванию. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека.
Вирус имеет ядерные антигены - nuclear antigens (EBNAs) 1, 2, ЗА, ЗВ, 3C; латентные протеины (LPs), латентные мембранные протеины (LMPs) 1, 2 и две маленькие Эпштейна- Барр-кодируемые РНК (EBER)-молекулы - EBER-1 и EBER-2. EBNAs и LPs являются ДНК-связывающими белками, считающи- мися основными для развития инфекции (EBNA -1), иммортализации (EBNA-2) и других целей. LMPs - латентные мембранные белки (LMP-1, 2) с онкогенноподобным действием.
Существует два штамма ВЭБ – 1 и 2, неразличимые серологически; они экспрессируют уникальные эпитопы, которые идентифицируются цитотоксическими Т-клетками.
Вирус Эпштейна-Барра in vitro чувствителен к ацикловиру, однако, клинические данные о его эффективности отсутствуют.
Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическими вирусами 4, 5, 6-го типов, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови.
В настоящее время инфекционный мононуклеоз следует считать полиэтиологическим заболеванием. Согласно МКБ-10 выделяют:
Лимфома Беркитта — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, локализующееся, главным образом, вне лимфатических узлов — в верхней челюсти, почках, яичниках. Заболевание наблюдается преимущественно у детей в отдельных странах Африки и Азии.
Назофарингеальная карцинома — злокачественное опухолевое заболевание носоглотки, которое встречается в основном среди мужского населения в Китае.
Имеются сообщения об участии ЭБВ в виде коканцерогена при других злокачественных заболеваниях: "волосатой" лейкоплакии полости рта, ряде др. лимфоидных новообразований полости рта, карциноме околоушной железы, раке тимуса, эпителиальном раке печени, карциноме шейки матки. Установлена роль ВЭБ в развитии аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др.), синдрома хронической усталости. Персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, являющейся патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей».
Инфекционный мононуклеоз
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Выделение вируса может продолжаться в течение многих месяцев после перенесенной болезни. Носительство после перенесенной инфекции, бессимптомная инфекция обычны, как и периоды вирусовыделения в течение жизни.
Пути передачи:
■ воздушно-капельный (слюна);
■ контактно-бытовой (посуда, белье, игрушки);
■ трансфузионный (гемотрансфузии, трансплантация органов).
Описаны случаи вертикальной передачи ЭБВ.
ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара. Первая встреча с вирусом зависит от социальных условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население — к совершеннолетию. В развитых странах в социально благополучных семьях встреча с ЭБВ может не произойти до юношеского возраста. В США примерно 50% лиц, поступающих в колледжи (в основном более обеспеченные), оказались не инфицированными ЭБВ.
По данным Госсанэпиднадзора, заболеваемость инфекционным мононуклеозом составляет 7-8 на 100 тыс. населения. У детей Российской Федерации этот показатель значительно выше и составляет 37,4 на 100 тыс. детского населения, причем подавляющее большинство заболевших (70%) составляют дети младшего возраста (до 6 лет). Эти цифры не полностью отражают заболеваемость инфекционным мононуклеозом в связи с ограниченным применением лабораторного мониторинга.
Распространенности инфекции способствуют скученность населения, пользование общим бельем, посудой. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей дошкольного возраста, организованных в детские коллективы. Заболевание чаще встречается в виде спорадических случаев. Восприимчивость к ВЭБ высокая. Развитие эпидемического процесса происходит в основном за счет стертых и атипичных форм болезни (40-45%).
Сезонность – с выраженным весенним пиком и незначительным подъемом в октябре.Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.
Патогенез
При ЭБВ-мононуклеозе входными воротами для инфекции является слизистая оболочка носа и глоточного кольца. В лимфоидных образования ротоглотки происходит первичная репродукция и накопление вирусного материала. Далее вирус гематогенным (возможно и лимфогенным) путем попадает во все органы, содержащие лимфоидно-ретикулярную ткань, но особенно характерно поражение лимфатических узлов, печени и селезенки.
ВЭБ избирательно инфицирует В-лимфоциты через специфический рецептор CD21. Однако, вирус персистирует не только в В-лимфоцитах и эпителиоцитах назофарингеальной области и слюнных желез, но способен инфицировать и другие клетки: Т-лимфоциты, естественные киллеры (NК), макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов. Предохраняя инфицированные им В-лимфоциты от апоптоза, вирус усиливает пролиферацию этих клеток. Новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий ВЭБ в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние. Инфекция ВЭБ неизбежно хроническая.
Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары). Вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов происходит повышение образования гетерофильных антител против различных антигенов, нарушается антителообразование. Выявлен синтез пораженными В-лимфоцитами аутоантител к нормальным антигенам клеток гемопоэза, к белку р 542, выявляющихся в больших концентрациях при СКВ, язвенном колите и ревматоидном артирите.
Эффективный иммунный ответ на внедрение ВЭБ включает гуморальные и клеточные механизмы. При первичной инфекции формируются нейтрализующие антитела, антитела классов IgМ и IgG к капсидному антигену, позднее – к ранним, мембранным и ядерным антигенам вируса. Основным механизмом клеточной иммунной защиты считают специфические СD8+ цитотоксические лимфоциты.
В патогенезе инфекционного мононуклеоза определенную роль играет вторичная инфекция — бактериальная и(или) грибковая, за счет присоединения которой могут возникать ангина и другие бактериальные осложнения (возможно поражение ЦНС, мышцы сердца, слюнной и поджелудочной желез и др.).
При ЦМВ-мононуклеозе вирус репродуцируется в лейкоцитах периферический крови, в мононуклеарных фагоцитах, в Т-лимфоцитах (хелперах, супрессорах) или персистирует в лимфоидных органах. Доказана возможность размножения вируса и В-лимфоцитах.
От состояния иммунной системы организма зависят клиника и течение болезни.
В большинстве случаев первичная инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией или проявляется легкими катаральными симптомами. У 10-20% первичная инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза, после которого в дальнейшем в 15-25% случаев отмечается хроническое течение инфекции.
Инфицирование ВЭБ протекает по-разному в зависимости от возраста. У детей первых 3 лет жизни - ОРЗ с «мононуклеозоподобным синдромом»; у подростков в 45% возникает типичная клиническая картина инфекционного мононуклеоза.
Клинические проявления
Инкубационный период составляет от двух недель до двух месяцев.
Основной симптомокомплекс мало зависит от этиологии заболевания. Он включает следующие ведущие симптомы:
■ лихорадку;
■ увеличение размеров периферических лимфоузлов, особенно шейной группы,
■ поражение ротоглотки и носоглотки;
■ увеличение размеров печени и селезенки;
■ количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.
Помимо основного симптомокомплекса при инфекционном мононуклеозе могут отмечаться: экзантема, энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.
Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания; К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение нескольких дней (2—5 суток) отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура тела бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела повышается до 39—40°С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре тела. Нормализация температуры обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видны на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, малоболезненны. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенныx лимфатических узлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Увеличение размеров заднешейных и тонзилярных лимфатических узлов не коррелирует со степенью поражения ротоглотки: значительное увеличение размеров указанных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, в других случаях при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов.
Полиадения — важнейший симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидпой ткани в ответ на генерализацию виремии. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов,
При инфекционном мононуклеозе всегда наблюдаются увеличение и отечность небных миндалин, язычка. Иногда миндалины бывают настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия poтоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. Очень часто при инфекционном мононуклеозе у детей на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок, иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит. Наложения могут иметь частично фибринозный характер, тогда они плотные, не полностью растираются между предметными стеклами. Возможна фолликулярная ангина, редко некротическая. Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, чаще – к 3-4 суткам заболевания.
Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно. Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4-10-м суткам от начала заболевания. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеозаи исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Функциональные нарушения печени проявляются небольшим повышением билирубина и активности трансаминаз. Размеры печени уменьшаются медленно, нормализуются через 1—2 месяца после начала заболевания. Максимальные размеры селезенки отмечаются на 4—10-е сутки, сокращаются и нормализуются в более ранние сроки, чем размеры печени.
При инфекционном мононуклеозе постоянно появляются одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов. В разгар заболевания нередко наблюдаютсяразличные высыпания на коже. Сыпьможет быть: точечной (скарлатиноподобной); пятнисто-папулезной (кореподобной); уртикарной; геморрагической. На слизистой оболочке полости pта появляются энантема и петехии.
Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как инфекционное сердце. Однако, инфекционный мононуклеоз может протекать с формированием кардита (миокардит, экссудативный перикардит) инфекционно-аллергического генеза.
Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или развивается как первично-хроническая форма. Симованьян Э.Н. и соавт. (2007) обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблюдались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6—11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями (патология ЦНС; хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный синдром, артралгии).
В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.
Особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста.
Встречается реже, протекает, как правило, в бессимптомной форме. При клинической манифестации симптомы максимально выражены уже на 2—3-й сутки болезни. Температура тела обычно не выше 38°С, длительность лихорадки — до 1-1,5 нед. Синдром острого тонзиллита выражен незначительно и имеет, как правило, катаральный характер. Часто поражается носоглоточная миндалина (аденоидит), что приводит к нарушению носового дыхания и отеку лица. Отмечаются выраженный ринит и кашель. Размеры лимфатических узлов шеи увеличиваются значительно, но быстро уменьшаются. Отмечается более выраженная и длительная спленомегалия. Значительно чаще, чем у старших детей, выявляются высыпания на коже, развивается дисфункция кишечника. Атипичные мононуклеары в крови появляются в более ранние сроки и быстро исчезают. Положительные результаты серологических реакций отмечаются реже, специфические антитела определяются в более низких титрах, чем у детей старшего возраста, в поздние сроки болезни Обратное развитие симптомов происходит, как правило, быстрее, чем у детей старшего возраста.
Для детей дошкольного возраста характерно более выраженное и длительное увеличение лимфатических узлов и печени, жалобы на боль в животе.
Только для детей старшей возрастной группы характерны артралгии коленных суставов, проявления холестаза и некротическая ангина стрептококковой этиологии.