В программе спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России - 2020» 08 февраля 2020 г.
Место старта - Лыжный стадион МАУ «Спортивный клуб Череповец»
На дистанции 5 км 10 км (поставить любую отметку в соответствующем поле)
Фамилия___________________________________________________________
Имя_______________________________________________________________
Отчество___________________________________________________________
Год рождения_____________________ Пол М_____ Ж_____
Разряд____________________ Тренер__________________________________
Организация________________________________________________________
Город/район________________________________________________________
Регистрация страхования участника (отметка о наличии оригинала полиса о страховании от несчастного случая)___________________________________________________________________
Для несовершеннолетних участников:
Медицинский допуск ________________________________________________________________
отметка врача с печатью ИЛИ наличие справки от педиатра
Для участников 18 лет и старше:
За свое здоровье и физическую подготовку отвечаю лично_________________________
подпись, расшифровка
Для юношей 16, 17 лет, участников забега на дистанции 5 км:
Прошу включить результат забега в зачет выполнения испытания комплекса ВФСК «ГТО»
«Бег на лыжах 5 км».
«______»_______________2020г.
__________________________________________________________________________
*В соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 150-ФЗ «О персональных данных»
Я даю свое согласие МАУ «Спортивный клуб Череповец» (юр.адрес- г.Череповец, ул.Сталеваров, 42, каб.9) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, как участника спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России».
Согласие дается мной с целью статистического учета, получения сувенирной продукции спортивного праздника и предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения, указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а так же действия с моими персональными данными в соответствии с ФЗ.
Персональные данные обрабатываются с использованием и без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента его подачи до 10.08.2020г.
«_____»____________2020г. ___________________________
подпись/расшифровка
Приложение 1.2
КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКА
на участие в СПОРТИВНЫХ ЗАБЕГАХ
В программе спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России» 08 февраля 2020 г.
от КОМАНДЫ______________________________________________________________________________________________________________
организация, учреждение
| Место старта- | Лыжный стадион МАУ «Спортивный клуб Череповец» |
На дистанции 5 км 10 км
| № пп | ФИО | Пол | Дата рожд. | Тренер | Разряд | Допуск врача (ИЛИ наличие мед. справки) | Отметка о наличии страхов. полиса (оригинал) | Согласие на обработку персональных данных* (до 14 лет заполняется родителями или законными представителями, с 14 лет – самостоятельно) (В соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 150-ФЗ «О персональных данных») |
| … |
Мед. работник________________________/___________________
подпись расшифровка
Ответственный за участников __________________________/_________________________ Контактный телефон ___________________________
подпись расшифровка
Руководитель организации __________________________/_________________________ «______» февраля 2020 г.
подпись расшифровка
________________________________________________________________
*В соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 150-ФЗ «О персональных данных»
Я даю свое согласие МАУ «Спортивный клуб Череповец» (юр.адрес- г.Череповец, ул.Сталеваров, 42, каб.9) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, как участника спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России».
Согласие дается мной с целью статистического учета, получения сувенирной продукции спортивного праздника и предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения, указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а так же действия с моими персональными данными в соответствии с ФЗ.
Персональные данные обрабатываются с использованием и без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до 10.08.2020г.
Приложение 2
КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКА
на участие в массовых забегах в программе спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки
«Лыжня России-2020» 08 февраля 2020 г.
Название организации________________________________________________________________________________________________________________________
(указать полностью)
| ОБЯЗАТЕЛЬНО для заполнения! Место старта (указать одно место общего старта) | Лыжный стадион МАУ «Спортивный клуб Череповец» |
| Лыжная трасса за трамвайным парком Стадион АО «ЧФМК» |
| №п/п | Фамилия, имя, отчество участника | Дата рождения (дд.мм.гг) | Медицинский допуск: отметка врача с печатью ИЛИ отметка о наличии справки от врача | Личная подпись участника (от 18 лет и старше), подтверждающая персональную ответственность за удовлетворительное состояние своего здоровья | Согласие на обработку персональных данных* (до 14 лет заполняется родителями или законными представителями, с 14 лет – самостоятельно) (В соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 150-ФЗ «О персональных данных») |
| __________классы(для образовательных учреждений) | |||||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| … | |||||
| … | |||||
| … | |||||
| … | |||||
!(В случае участия в семейных забегах для старшего дошкольного и младшего школьного возраста – указать количество сопровождающих лиц)
Настоящим удостоверяется, что к участию в мероприятии по состоянию здоровья допущены ______человек, в том числе ______ детей, ______взрослых, _______семей.
Мед. работник________________________/___________________
подпись расшифровка
ШТАМП МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Правильность данных именного списка заявки заверяет ответственный за участников
Ответственный за участников __________________/___________________ _________________________
подпись расшифровка конт.телефон
Руководитель организации __________________________/_________________________
подпись расшифровка
«______» февраля 2020 г.
_________________________________________________________________
*В соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 150-ФЗ «О персональных данных»
Согласие дается МАУ «Спортивный клуб Череповец» (юр.адрес- г.Череповец, ул.Сталеваров, 42, каб.9) на обработку персональных данных, указанных в настоящей заявке, как участников спортивного праздника в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России», с целью статистического учета, получения сувенирной продукции спортивного праздника и предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения, указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а так же действия с персональными данными в соответствии с ФЗ. Персональные данные обрабатываются с использованием и без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до 10.08.2020г.