Правила заполнения листа динамического наблюдения.
Лист динамического наблюдения
пациента (ФИО)____________________________________________________________
| Дни в стационаре | |||||||||||
| Дата | |||||||||||
| Сознание | Ясное | ||||||||||
| Спутанное | |||||||||||
| Отсутствует | |||||||||||
| Сон | Нормальный | ||||||||||
| Нарушен | |||||||||||
| Настроение | |||||||||||
| Температура | |||||||||||
| Отеки | |||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | |||||||||||
| Кашель | |||||||||||
| Мокрота | |||||||||||
| Одышка | |||||||||||
| Пульс | |||||||||||
| АД | |||||||||||
| Боль | |||||||||||
| Вес | |||||||||||
| Суточный диурез | |||||||||||
| Аппетит | |||||||||||
| Личная гигиена | Самостоятельно | ||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||
| Прием пищи | Самостоятельно | ||||||||||
| Требуется помощь |
| Дни в стационаре | |||||||||||
| Дата | |||||||||||
| Двигательная активность | Самостоятельно | ||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||
| 1. Каталка | |||||||||||
| 2. Костыли | |||||||||||
| 3. Трость | |||||||||||
| Смена белья | Самостоятельно | ||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||
| Физ. отпр. | Стул | ||||||||||
| Мочеиспускание | |||||||||||
| Купание | Душ | ||||||||||
| Ванна | |||||||||||
| Частично в Постели |
| Дата | Проблемы пациента |
Правила ведения сестринской карты пациента.
Карта сестринского наблюдения
Студент (Ф.И.О.)____________________________________________
Курс___________
Семестр________
Группа_________
Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________
Дата проверки____________________
Оценка__________________________
Подпись_________________________
Сестринская (учебная) карта
Стационарного больного
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________________
Профессия, должность_______________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________
Наименование лечебного учреждения____________________________________________
Дата и время поступления______________________________________________________
Отделение____________________________Палата_________________________________
Проведено койко-дней_________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Место работы, профессия, должность
Кем направлен больной
Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)
Субъективное обследование
1. Причина обращения:
1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________
2) Ожидаемый результат_____________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
- При поступлении:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- В настоящий момент:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- С какого момента считает себя больным:____________________________________
__________________________________________________________________________
4.Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез _____________________________________________________________
Гепатит _______________________________________________________________
Гемотрансфузии ________________________________________________________
Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев _________________________
Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев __________________
5.Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________
6.Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________
7.Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________
8.Отношение к процедурам_________________________________________________________
Объективное обследование
(нужное подчеркнуть или вписать):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________
5. Рост____________________________________________________________________
6. Вес____________________________________________________________________
7. Температура____________________________________________________________
8. Пульс (частота, ритм)_______________
9.Артериальное давление_________________________
Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
Работа по карте сестринского процесса
| Проблемы пациента | План ухода |
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________
страдающим (сестринский диагноз)____________________________________________
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:
Приоритетные_____________________________________________________________
Сопутсвующие____________________________________________________________
Потенциальные____________________________________________________________
Из них решены следующие:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Остались нерешенными:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Выполнены следующие манипуляции по уходу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________
Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендации пациенту по самоуходу:
______________________________________________________________________________
Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Правила заполнения дневников учебной практики.
ДНЕВНИК
Учебной практики студента I курса лечебного факультета
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Группа № ___________________________________
Место прохождения практики_________________________________________________________
(город)
Больниц ______на________________________ коек
Отделения _____________________________________________
Время прохождения практики: с "___"___________20 г. по "___" _________ 20 г.
Дата сдачи дневника руководителю практики __________________________
Отметка о зачете _______________________
Подпись руководителя практики (_______________________________)
(фамилия, имя, отчество)
Перечень освоенных манипуляций
| № | Манипуляция | Отметка о зачете |
| Санитарная обработка больного при поступлении в стационар | ||
| Санитарная обработка больного в период нахождения в стационаре | ||
| Смена нательного и постельного белья больного | ||
| Термометрия | ||
| Антропометрия | ||
| Пульсометрия | ||
| Измерение артериального давления | ||
| Транспортировка больных | ||
| Контроль суточного диуреза | ||
| Кормление больных | ||
| Помощь в постановке клизм | ||
| Помощь в раздаче медикаментов |
| Дата | Содержание выполненной работы | Подпись руководителя практики |
| ü |