Главная
Библиотека
https://www.psychiatry.ru/stat/
Депрессии и коморбидные расстройства
Психофармакотерапия обсессивно-компульсивных расстройств
Колюцкая Е.В.
Современные методы лечения не решают проблемы низкой эффективности психофармакотерапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Согласно выдвинутому в исследовании положению выбор терапевтической тактики во многом определяется структурой коморбидности ОКР и ассоциированных с ним расстройств (депрессивных, соматоформных). Выделено 2 типа коморбидности - “синдромальная” (образование общих симптомокомплексов) и “временная” (одновременная манифестация нескольких независимых синдромов). При синдромальной коморбидности в качестве целевого расстройства может выступать любая составляющая синдрома - монотерапия приводит к пропорциональной редукции сочетанных болезненных проявлений. При временной коморбидности “симптомами-мишенями” является каждое из сочетанных расстройств - монотерапия обусловливает изолированную редукцию одной из составляющих синдрома и оставляет интактными другие ассоциированные расстройства (“расщепление синдрома”), соответственно оптимальный лечебный эффект дает комбинированная терапия. Разработка конкретных психофармакологических методик (выбор основных и дополнительных препаратов) определяется клиническими характеристиками коморбидных психопатологических образований. Показанием к монотерапии антидепрессантами является доминирование депрессивных проявлений (обсессии, формирующиеся в рамках депрессивной фазы); к монотерапии производными бензодиазепина - стойкая коморбидность обсессий с соматоформными расстройствами; к монотерапии нейролептиками - преобладание идеаторных обсессий при редуцированности соматоформной и аффективной симптоматики.
|
|
The existing methods of therapy cannot solve a problem of the low effectivity of psychopharmacotherapy of Obsessive-Compulsive Disorders (OCD).A proposition is made that the choice of the therapeutic strategy is largely determined by the structure of comorbidity of OCD and the associated disorders (depressive, somatoform etc.) 2 types of comorbidity are identified: “syndrome comorbidity” (the disorders share common syndromes) and “temporary” (simultaneous manifestation of several independent syndromes). In case of a syndrome comorbidity any component of the syndrome may become a target-symptom — monotherapy results in proportional reduction of associated disorderly features. In case of temporary comorbidity each one of the associated disorders becomes a target-symptom — monotherapy results in isolated reduction of one of the disorders components while other associated disorders remain intact (“syndrome split”), thats why combined therapy is optimal in such cases. The elaboration of particular psychopharmalocological methods (choice of basic and supplementary medications) is determined by the clinical characteristics of comorbid disorders. Antidepressant monotherapy is administered when depressive features predominate in the clinical picture (e.g. obsessions manifestating during a depressive episode); benzodiazepine derivates — when obsession is consistently comorbid with somatoform disorders; neuroleptics — when obsessive ideation is predominating while somatoform and affective symptoms are reduced.
Современные подходы, используемые при психофармакотерапии обсессивных состояний, базируются на положениях закрепленных основных систематиках психических заболеваний (МКБ-10 [4], DSM-IV [5]). Суть этих положений состоит в том, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) представляет собой самостоятельную категорию, объединяющую психопатологические образования круга навязчивостей. Такое объединение предполагает не только единство диагностических признаков, но и характер ответа на определенное психофармакологическое воздействие [10, 18, 24, 33, 44, 69]. При этом реакция на такое воздействие интерпретируется в свете серотониновой теории ОКР. Согласно этой теории одной из возможных причин формирования ОКР является дизрегуляция серотонинергических метаболических путей [9, 10, 23, 31, 35, 37, 66, 69].
|
|
Использование теории дизрегуляции метаболизма серотонина позволило ряду исследователей [27, 44, 61...] внести существенные коррективы в подходы к систематике ОКР исходя из анализа ответа на введение ингибиторов обратного захвата серотонина. Однако данная теория нашла и другое, более практическое применение - современные подходы к терапии ОКР базируются на приоритетном использовании медикаментов, обладающих серотонинергическим действием [17, 23, 29, 33, 34]. Наиболее часто применяются т.н. ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) - сборная группа включающая трициклические антидепрессанты (ТЦА) с преимущественным действием на серотониновую систему и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также другие серотонинергические препараты, в том числе - производные бензодиазепина.
Однако, данный подход к терапии ОКР оказывается эффективным далеко не во всех случаях. Так по наблюдениям J.Greist [21] при использовании ИОЗС у 80% больных лечение приводит лишь к парциальной редукции болезненных проявлений (от 30% до 42% от всех регистрируемых ОК-симптомов). W.Goodman et al [17], R.Katz et al [35], C.Jackson et al [29] приводят сходные данные. Подчеркивая высокую резистентность ОКР к психотропным средствам, M. Janike [31] и S.Rasmussen et al [57] отмечают, что до настоящего времени не существует однозначных подходов ни в выборе препаратов, ни в методах их использования (эффективные дозы, продолжительность лечения и пр.).
|
|
Этой позиции соответствует и направленность современных исследований психофармакологической коррекции ОКР. В большинстве своем эти работы имеют целью изучение антиобсессивной активности широкого круга медикаментов (антидепрессантов различных классов, нейролептиков, производных бензодиазепина) и определение дифференцированных показаний и способов применения для психотропных препаратов различных классов [7, 12, 15, 19, 30, 37, 46, 47, 49, 54, 59, 63, 65].
Антидепрессанты
Сфера применения антидепрессантов при лечении ОКР до настоящего времени остается предметом дискуссии, как с точки зрения обоснованности использования тех или иных препаратов этого класса, так и с точки зрения неопределенности в выборе адекватных “симптомов-мишеней”.
Как уже подчеркивалось, препаратами “первой линии” в терапии ОКР традиционно считаются ингибиторы обратного захвата серотонина. До настоящего времени, несмотря на появление новых лекарственных средств этого ряда, сохраняется тенденция преимущественного использования (как в качестве основного медикамента в терапевтической схеме, так и в качестве “препарата сравнения” при проведении психофармакологических исследований) одного из первых ИОЗС - кломипрамина [19, 36, 45, 51, 68, 69].
Исследования эффективности других антидепрессантов трициклической структуры (ТЦА, не обладающих выраженным серотонинергическим действием) выявили их достаточно низкую антиобсессивную активность. Так терапевтический эффект нортриптилина [64] и имипрамина [22] при ОКР не превышает плацебо-эффекта. Сходные данные получены и в результате сравнительных исследований: антиобсессивная эффективность ТЦА оказалась достоверно ниже, чем у “эталонного” препарата - кломипрамина [19, 37, 45, 71]. Однако в той части работ, где помимо собственно антиобсессивного эффекта оценивались такие параметры, как “общее клиническое улучшение” и редукция сопутствующей симптоматики, были отмечены показатели эффективности, сходные с таковыми при использовании кломипрамина [7, 64, 67, 69] (см. табл.1).
Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин) традиционно рассматриваются в качестве “препаратов выбора” в терапии ОКР [8, 10, 24, 33, 34, 39, 46, 52, 62, 65]. Результаты подавляющего большинства плацебо-контролированных исследований подтверждают несомненную антиобсессивную активность СИОЗС [11, 16, 32, 46, 50, 65]. По данным некоторых из сравнительных исследований эффективность СИОЗС (в частности флуоксетина) сопоставима с результатами применения кломипрамина [53, 60]. Однако препараты этой группы не во всех случаях можно рассматривать как средство выбора при монотерапии ОКР. T.Pigott et al [53] сопоставляя данные об использовании кломипрамина и СИОЗС приходят к выводам, что при равных по силе непосредственных терапевтических эффектах, отдаленные результаты терапии флуоксетином значительно хуже. Более того, общая антиобсессивная эффективность СИОЗС почти в два раза ниже нежели у эталонного препарата [24, 33, 52, 65].
Существует точка зрения, согласно которой тимолептический и антиобсессивный эффекты СИОЗС проявляются независимо друг от друга - т.е. редукция депрессивной симптоматики не оказывает существенного влияния на выраженность собственно ОКР и наоборот, антиобсессивное действие препаратов этой группы (в отличие от ТЦА) оставляет интактной сопутствующие депрессивные проявления [24, 26, 46, 50, 65].
Так S.Montgomery et al [46] и D.Tollefson et al [65], основываясь на серии сравнительных исследований эффективности флуоксетина, обнаружили, что при использовании препарата в тимолептических дозах (20-40 мг/сут.) антиобсессивный эффект не превышает плацебо-эффекта, статистически достоверные различия появляются лишь при использовании высоких суточных дозировок (см. табл.2). E.Hollander et al [26], сопоставляя антиобсессивное и тимолептическое действие флуоксетина и кломипрамина, приходят к выводу, что в случаях сочетания ОКР с аффективными нарушениями использование СИОЗС в высоких дозах приводит к парциальной редукции симптоматики (предпочтительно обсессивной), и напротив, применение ТЦА способствует одновременному снижению интенсивности как навязчивостей, так и депрессивных проявлений. Обсуждая возможности использования монотерапии при ОКР авторы подчеркивают, что реализация такой методики оправдана лишь в случае назначения кломипрамина, применение же СИОЗС более целесообразно в комбинации с такими ТЦА как имипрамин или амитриптилин.
Суммируя данные об эффективности основных групп антидепрессантов при терапии ОКР, необходимо остановиться на публикации M.Piccinelly et al [52], проанализировавших результаты 47 сопоставимых исследований. Проведенная сравнительная оценка свидетельствует, что из всех существующих антидепрессантов наиболее действенным остается кломипрамин (эффективность терапии - 48.5%), существенно ниже эффективность СИОЗС (28.6%) и несеротонинергических ТЦА (23.1%).
Однако в этой связи должен быть рассмотрен другой аспект проблемы психофармакотерапии ОКР - безопасность применения основных антиобсессивных препаратов. Так, если длительное применение кломипрамина “антиобсессивных” дозах (200-300 мг/сут.) сопряжено с риском возникновения типичных для ТЦА побочных эффектов [36, 45, 51, 63, 66], то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина выгодно отличаются от меньшей частотой побочных явлений [12, 24, 53, 65]. Вместе с тем риск возникновения побочных эффектов при использовании СИОЗС возрастает пропорционально повышению их суточной дозировки [24]. По данным Tollefson et al [65] частота побочных явлений при терапии флуоксетином в “тимолептической” дозе (20 мг/сут.) не отличается от таковой при использовании плацебо; при достижении “антиобсессивных” доз (40 и 60 мг/сут.) регистрируется значимое увеличение соответствующих показателей.
Таким образом, при терапии ОКР антидепрессантами существенен не только выбор адекватного медикамента, но и разработка безопасных терапевтических методик.