При поступлении реципиента с пересаженной почкой и олигурией в ОНП следует немедленно проконсультироваться с трансплантологом или нефрологом. Затем необходимо получить ренограмму и почечные сканы. Если при сканировании нет поглощения иодогиппурана почечным трансплантатом, то следует заподозрить тромбоз почечной артерии или сверхострое отторжение; оба эти осложнения требуют немедленного хирургического вмешательства. При хорошем поглощении изотопа, но значительной задержке его выведения в мочевой пузырь наиболее вероятно возникновение острого некроза канальцев; это обычно разрешается спонтанно через некоторое время. Если на рентгенограмме и сканах определяется прогрессирующее накопление изотопа в почке, но без его экскреции в мочевой пузырь, то причиной дисфункции почек следует считать обструктивную уропатию. Если изотоп присутствует вблизи почки в пределах брюшной полости и не поступает в мочевой пузырь, то следует подозревать его утечку из некротизированного участка почки, что может потребовать хирургического вмешательства. При остром отторжении трансплантата уменьшается поглощение изотопа паренхимой почки и задерживается его поступление в мочевой пузырь. Такая ситуация поддается обратному развитию при нормальном последующем лечении отторжения.
Ультразвуковое исследование почечного трансплантата — еще один полезный неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий получение ценной информации у реципиента с олигурией. Ультразвуковое исследование дает отчетливое представление о размерах почки и обнаруживает отек мозговых пирамидок, что является признаком, сочетающимся с отторжением трансплантата. УЗИ может также обнаружить гидронефроз, обусловленный закупоркой мочеточника, или выявить перинефрическое скопление жидкости в виде лимфоцеле или гематомы.
Биопсия почечного трансплантата обеспечивает наиболее определенную информацию об этиологии почечной недостаточности у реципиента. В случае сомнений такое исследование необходимо, поскольку лечение и прогноз зависят от гистологического диагноза. Если гистологическое исследование устанавливает сверхострое или ускоренное острое отторжение, то лечением выбора становится удаление пересаженной почки. Возможны и другие серьезные последствия, такие как сепсис и гипертензия.
Лечение острого отторжения
Основу терапии острого клеточного отторжения почки составляет введение больших доз кортикостероидов. При стероидорезистентном отторжении дополнительными мероприятиями являются наружное облучение трансплантата, внутривенное введение антилимфоцитарного глобулина и использование моноклональных антител к подгруппе Т-клеток. При хроническом отторжении почка не реагирует ни на один вид лечения, поэтому пациентам с таким гистологически подтвержденным диагнозом рутинно назначаются поддерживающие препараты в течение нескольких месяцев или лет до гибели трансплантата в зависимости от индивидуальных особенностей. Их не следует без необходимости и эмпирически подвергать терапии против отторжения трансплантата.
Инфекционные осложнения
Инфекция — это наиболее частое осложнение, возникающее у реципиентов почки и остающееся главной причиной смерти. Инфекция локализуется в легких, мочевыводящих путях, кровеносной системе, центральной нервной системе, коже и суставах (перечислены в порядке убывания частоты). Ввиду ослабления иммунологической защиты проведение любой процедуры, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, повышает риск инфицирования. Примером могут служить введение уретральных катетеров, установление инфузионных систем и инфицирование хирургических ран. Кроме того, инфекция может быть передана через донорскую почку. Наблюдаются бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные инфекции. Пневмококковая септицемия является жизнеугрожающим осложнением у пациентов, подвергшихся спленэктомии до пересадки почки. У пациента с пересаженной почкой и повышенной температурой всегда следует выяснить, не производилась ли у него спленэктомия.
Лечение
Пациенты с пересаженной почкой при наличии у них инфекционного осложнения не должны быть отпущены домой из ОНП ввиду их иммуносупрессивного статуса. У любого пациента с пересаженной почкой и лихорадкой, который поступает в отделение неотложной помощи, проводятся соответствующие лабораторные исследования, включая подсчет форменных элементов крови и необходимые посевы (моча, слизистая оболочка глотки, открытые раны). Следует сделать и посев крови. В зависимости от обстоятельств проводятся рентгенография грудной клетки и другие исследования, такие как КТ-сканирование головного мозга или ультразвуковое исследование почек. У пациентов с признаками раздражения менигеальных оболочек и лихорадкой оправдана спинномозговая пункция.
При поступлении пациента с септическим шоком или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови немедленно приступают к проведению реанимационных мероприятий. Они включают быстрое внутривенное введение жидкости, инфузию допамина и эмпирическую антибиотикотерапию. Последнюю можно начать с препаратов, эффективных против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также против анаэробов. После стабилизации клинического состояния больного рекомендуется соответствующее хирургическое вмешательство (например, дренирование внутрибрюшного абсцесса, иссечение грибковой гранулемы из паренхимы легких или резекция сегмента кишки у пациентов с кровотечением из цитомегаловирусного изъязвления).
Кроме этих специфических мероприятий, у всех пациентов со значительно выраженной инфекцией после пересадки органа применимы некоторые общие принципы лечения: 1) уменьшение или даже временное прекращение введения поддерживающих иммуносупрессивных препаратов; обеспечение потребности в калориях энтеральным или парентеральным путями; 3) строгое соблюдение требований антисептики.