Л Е К Ц И Я N11 ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

(судебно-медицинская токсикология)"

 

Тема 11. Экспертиза отравлений.

Понятие о яде, классификация ядов. Условия возникновения от­равлений. Действие яда на организм: общее и местное. Особенности вскрытия и эксгумации трупа в случае отравления. Особенности осмот­ра трупа на месте его обнаружения: - порядок изъятия; - упаковка и на­правление объектов на судебно-медицинскую экспертизу. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе отравлений. Значе­ние специальных лабораторных методов исследования.

Самостоятельная работа: Изучение материала лекции и реко­мендованной литературы с целью ознакомления с особенностями на­ступления смерти от отравления ядами, забора материала и вопросами, разрешаемыми при проведении исследований.

https://lib.web-malina.com/getbook.php?bid=72

 

Содержание.

Введение.

I. Яды: общее понятие, классификация, особенности действия на организм.

II. Отравление функциональными ядами.

а). Отравление алкоголем.

б). Отравление метиловым спиртом.

III. Отравление цианистыми соединениями (цианистый калий, цианистый натрий, цианистая ртуть).

IV. Отравление едкими ядами. 1). Отравление уксусной эссенцией.

-

2). Отравление неорганическими кислотами (азотной, серной, соляной).

3). Отравление щелочами (едкий натр, едкое кали, каустическая

сода, аммиак, нашатырный спирт, углекислые щелочи).

V. Отравление деструктивными ядами.

1) Отравление ртутью и ее соединениями.

2) Отравление мышьяком и его соединениями.

 

Введение.

В последние годы в промышленности, сельском хозяйстве, в меди­цине и в быту все шире используются химические соединения (технические жидкости, ядохимикаты, удобрения, лекарственные препараты и т. д.), что привело к росту количества отравлений. Это относится и к убийствам, и к самоубийствам.

Вследствие злоупотребления наркотиками, спиртными напитками, снотворными и другими лекарственными препаратами, а также при использовании для опьянения паров ацетона, бензина, препа­ратов бытовой химии и других одурманивающих средств участи­лись случаи отравлений у наркоманов, токсикоманов, алкоголиков и др.

С целью приведения потерпевших в беспомощное состояние в ря­де случаев к их напиткам умышленно подмешивают сильнодейст­вующие лекарственные средства. Наряду с этим высоким остается удельный вес острых и хронических отравлений как несчастных случаев в быту.

Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости совер­шенствовать судебно-медицинскую токсикологию, в том числе раз­работать методы диагностики отравлений новыми химическими веществами и меры по их профилактике. В свою очередь, юристам следует иметь общее представление о ядах, знать их классифика­цию по структуре и механизму действия, особенности отравлений и условия их возникновения.

 

I. Яды: общее понятие, классификация, особенности

действия на организм.

Ядом называется вещество, которое при поступлении в организм человека в малых дозах при определенных условиях способно вы­звать патологические изменения, приводящие к болезни или смер­ти (отравление). Изучением влияния на организм человека ядови­тых и сильнодействующих веществ, разработкой методов диагно­стики, лечения и профилактики острых отравлений такими вещест­вами занимается -токсикология, которая в последние годы выде­лилась в самостоятельную науку.

Судебная медицина, в свою очередь, изучает и разрабатывает ме­тоды доказательств, при судебно-медицинской экспертизе отрав­лений живого человека и трупа, в том числе и доказательства на­ступления смерти от отравления.

 

Отравление - это расстройство здоровья и смерть, вызванные действием ядовитых или сильнодействующих веществ, поступив­шие в организм извне. Судебно-медицинская токсикология под­разделяет все отравления на четыре вида:

A) несчастные случаи;

Б) отравление другого лица с целью убийства;

B) отравление с целью самоубийства; Г) привычные отравления.

Наибольшее число отравлений вызывается следующими основны­ми группами химических веществ:

А) функциональные яды (этиловый спирт, метиловый спирт, цианистые со­единения, наркотические и иные вещества);

Б) пищевые яды (бактериального и небактериального происхождения);

В) едкие яды (уксусная эссенция, неорганические кислоты, щелочи, фенол); Г) деструктивные яды (ртуть и ее соединения, мышьяк и его соединения); Д) кровяные яды (действующие на гемоглобин в крови); Е) ядохимикаты; Ж) укусы ядовитых животных. В медицине нет единой общепринятой классификации ядов.

 

В судебно-медицинской практике принята следующая классифика­ция ядов:

1) Группа ядов, которые способны вызывать резкие поражения в области первичного их взаимодействия (местные). Выражен­ным местным действием (раздражающим, некротизирую-щим, прижигающим) обладают многие различные по своим свойствам вещества (фенол и его производные, едкие кисло­ты и щелочи и др.). Действие таких ядов может сопровож­даться и рядом функциональных нарушений;

2) Группа ядов, в основу которой положена способность прояв­лять токсический эффект лишь после их всасывания (резорби-тивные). Эти виды, в зависимости от вызываемых ими клини­ческих и морфологических проявлений, подразделяются на:

A) деструктивные, которые приводят к резко выраженным морфологическим изменениям во внутренних органах (со­единения ртути, мышьяка и др.);

Б) функциональные, которые поражают в основном централь­ную нервную систему, вызывают расстройство функций, но без серьезных морфологических нарушений (морфин, атро­пин, стрихнин и др.).

B) кровяные, действующие на гемоглобин крови (окись угле­рода и др.).

Под токсичностью яда понимается его свойство вызывать патоло­гические изменения, приводящие к болезни, потере трудоспособ­ности или смерти отравившегося. Токсичная доза - это минималь­ное количество вещества, вызывающее отравление, т. е. достовер-

ное изменение каких-либо функций, выходящее за пределы фи­зиологических колебаний. Принято различать несколько категорий токсичности:

1. смертельная доза (количество химического вещества, ко­торое вызывает гибель человека, а не подвергшегося ле­чению). Эта доза, в свою очередь, подразделяется на аб­солютную, среднюю и минимальную;

2. минимальная токсическая доза (наибольшее количество яда, способное вызвать картину острого отравления без смертельного исхода);

3. минимальная действующая доза.

Дозы яда при отравлении через рот принято выражать в милли­граммах на 1 кг массы тела пострадавшего. Токсичность ядовитого вещества, попавшего на кожные покровы, определяется в милли­граммах на 1 см₂ кожной поверхности. Действие токсичности ядо­витых химических веществ может также определяться скоростью их поступления и выведения из организма.

Независимо от способа применения яда в организм могут возни­кать как обратимые, так и необратимые процессы. Чаще имеют ме­сто обратимые процессы, когда нарушения при отравлении физио­логическая функция органа или ткани восстанавливается или ком­пенсируется в результате обратного развития интоксикации.

При необратимых процессах происходят такие патологические изменения, которые в той или иной степени вызывают утрату орга­ном физиологической функции.

Действие ядовитого вещества на организм зависит от следующих условий, которые необходимо учитывать при судебно-медицинской экспертизе:

А) физическое состояние вещества и его растворимость. Вводимые вещества могут быть жидкими, газообразными, твердыми и поэто­му у них различная быстрота и степень всасывания. Жидкие веще­ства начинают всасываться в организм сразу после введения во­внутрь или при попадании на кожу, и отравление наступает быстро.

Газообразные вещества при их вдыхании всасываются в кровь, в результате чего отравление наступает еще быстрее. Твердые веще­ства начинают действовать лишь после их растворения в жидкостях организма и всасывании в желудочно-кишечном тракте в кровь;

Б) срок изготовления и условия хранения вещества. Вещества с просроченными сроками или неправильно хранимые могут иметь значительно более низкие токсические свойства или утратить их полностью;

В) наличие во вводимом веществе различных химических приме­сей, что может усилить его токсические свойства;

Г) доза вещества. В зависимости от дозы одно и тоже вещество может иметь лечебный результат, а в больших дозах - вызвать от­равление и даже смерть;

Д) концентрация вещества. Одно и то же количество вещества, но в разных концентрациях, может оказать различное действие на ор­ганизм.

Е) пути введения вещества, которые определяют скорость его воз­действия на организм и степень интоксикации. Ядовитые вещества поступают в организм внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально, через прямую кишку, влагалище, раневые поверхно­сти, слизистые глаз, спинномозговой канал, мочевой пузырь и тд.

Ж) сопутствующие вещества. Вводимые в организм совместно с токсичными, они могут усилить или ослабить воздействия яда на организм человека;

3) скорость всасывания и выведение яда из организма в развитии отравления. Если яд всасывается медленно, а выводится быстро, то даже смертельная его доза может не создать в крови концентра­ции, опасной для жизни и здоровья;

К) индивидуальные способности организма. Различный характер течения интоксикации у разных людей зависит от неодинакового характера метаболизма химических веществ;

Л) различные факторы внешней среды (перегревание, холод, шум и др.), которые в известной мере могут влиять на течение интоксика­ции;

Выделение яда и продуктов его распада из организма осуществ­ляется всеми органами, обладающих внешнесекреторной функци­ей (яд и метаболиты выделяются с мочой и желчью, частично с по­том, выдыхаемым воздухом, слюной, через желудок и кишечник). При этом значительная их часть подвергается в организме различ­ным изменениям, что приводит к полной или частичной потере веществом токсических свойств.

II. Отравление функциональными ядами.

Судебно-медицинская практика за последние годы показывает, что среди смертельных на первом месте стоят отравления этиловым спиртом, затем - отравления ядовитыми газами, лекарственными и наркотическими веществами, разными растворителями, щелочами, кислотами, пестицидами.

1). Отравление алкоголем. Этиловый спирт (этанол, винный спирт, этиловый алкоголь) - бесцветная летучая жидкость с харак­терным запахом и жгучим вкусом. Смешивается во всех соотноше­ниях с водой, эфиром; широко применяется в промышленности, лабораториях, медицине и в быту.

Острые отравления этиловым спиртом занимают первое место (более 65%) среди смертельных отравлений, исследуемых в судеб­ной медицине. Причем в последние годы отмечаются тенденции к увеличению их числа. К социальным последствиям потребления спиртных напитков следует отнести его тесную связь с правонару­шениями и преступлениями, все возрастающую частоту дорожно-транспортных происшествий. Состояние острой алкогольной инток­сикации и алкоголизм часто становятся причинами несчастных случаев и скоропостижной смерти. При смерти, связанной: с воздейст­вием низкой температуры, алкоголь обнаружен в 82,2%; с механи­ческой асфиксией вследствие аспирации рвотных масс- в 66,2%; с повешением - в 58%; с утоплением - в 54,3% случаях за 1983 год.

 

В организм человека алкоголь может поступать различными пу­тями:

А)перорально;

Б) при подкожном, внутривенном и ректальном введении; В) при вдыхании его паров. Концентрация алкоголя в крови находится в зависимости от:

• времени полного всасывания алкоголя из желудочно-кишечного тракта. Чем больше это время, тем ниже пик кон­центрации алкоголя в крови;

• Наполненности желудка пищей;

• Количества употребленного алкоголя;

• Формы (кратности) приема алкоголя и интервалов между приемами;

• Состояния здоровья;

• Привыкания к алкоголю;

• Температуры внешней среды.

 

Этиловый спирт действует преимущественно на центральную нервную систему. Он вызывает характерное алкогольное опьяне­ние. Под действием алкоголя:

а) Нарушается деятельность коры больших полушарий головно­го мозга;

Б) Поражаются (при повышении его концентрации в крови) клет­ки спинного и продолговатого мозга;

В) Снижается реактивность реактивность и способность корко­вых клеток, что приводит к нарушению сложных условных свя­зей;

Г) Угнетаются тормозные процессы коры больших полушарий головного мозга, приводящие к высвобождению подкорковых центров, что объясняет картину алкогольного возбуждения;

Д) Угнетаются (от больших доз) подкорковые центры, что может привести к коматозному состоянию;

Е) Нарушается координация мышц-антогонистов, что способст­вует неточности движений: походка опьяневшего становится шаткой, неуверенной;

Ж) Нарушаются процессы окисления в клетках головного мозга;

3) Вызванные алкоголем длительная гиперимия и застои в кро­веносных сосудах приводят к дистрофическим изменениям па­ренхиматозных элементов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которая становится гладкой и эрозированной;

и) Происходит поражение сосудодвигательного центра продол­говатого мозга (отделов, ведающих поверхностными сосудами кожи).

Смертельной дозой абсолютного алкоголя для человека принято считать 6-8 мл/кг массы тела, т. е. около 200-300 мл абсолютного алкоголя.

По данным статистики, злоупотребление алкоголем на 20 лет уменьшает среднюю продолжительность человеческой жиз­ни, в два раза увеличивает смертность, наносит огромный экономический и моральный ущерб обществу. 2). Отравление метиловым спиртом.

 

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт, карбинол)

 

-бесцветная, прозрачная жидкость, не отличающаяся по запаху, вкусу и внешнему виду от этилового (винного) спирта. Во всех отношениях смешивается с водой, эфиром, этиловым и другими спиртами, растворяет жиры, липиды, масла, мине­ральные соли (хлориды, нитраты). Горит светло-голубым пла­менем, температура кипения 6?ГС Метиловый спирт в основ­ном применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевтических препаратов, иногда используется как со­ставная часть антифризов, как зимнее топливо для моторов в смеси с бензином, находит применение в лабораторной прак-тике.

Метиловый спирт-сильный нервно-сосудистый яд, при приеме быстро всасывается из желудка и кишечника и распа­дается на формальдегид и муравьиную кислоту. Тяжелые от­равления могут возникнуть после приема внутрь 7-20 мл, а смертельные - после приема от 30 до 100 мл метанола. Смерть наступает обычно в состоянии глубокой комы в ре­зультате паралича дыхания.

Механизм токсического действия метанола сложен. При по­ступлении через желудочно-кишечный тракт он довольно бы­стро всасывается в кровь: даже большая доза полностью вса­сывается через б часов. Метанол окисляется в организме зна­чительно медленнее этилового спирта. Наибольшей окисли­тельной способностью обладает ткань печени, практически не окисляется метиловый спирт в мозге.

Метиловый спирт начинает циркулировать в крови уже че­рез час после приема и обнаруживается в ней 3-4 дня. Тече­ние отравления зависит от принятой дозы и чувствительности организма к метанолу.

Течение отравления метанолом принято делить на три формы:

1) легкая. Пострадавший жалуется на общее недомогание, тош­ноту, упорную и длительную рвоту, головную боль, иногда сильные боли в животе, нарушение зрения;

2) офтальмическая. Начинается также, как и легкая, через 1-2 су­ток резко понижается зрение или наступает полная слепота.

3) генерализованная. Характеризуется быстрым и бурным разви­тием симптомов. После скрытого периода появляется резкий цианоз, нарушается дыхание, падает сердечная деятельность. Имеют место случаи резкого возбуждения пострадавших: они стонут, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и живота. Состояние постепенно пе­реходит в глубокую кому, и может наступить смерть.

При наружном осмотре трупа выявляются:

1) очень хорошо выраженные трупные пятна, которые в большинстве своем имеют розовато-красный оттенок (более яркий, чем при других причинах смерти, но тем­нее, чем при отравлении окисью углерода);

2) цианоз лица, губ, ушных раковин и слизистой оболочки

губ;

3) расширенные зрачки;

4) хорошо выраженное трупное окоченение, иногда кожа приобретает вид «гусиной»;

5) желтушное окрашивание кожных покровов и конъюнк­тивов (иногда).

При внутреннем исследовании трупа отмечают полнокровие внут­ренних органов, ярко выраженные признаки сосудистых рас­стройств и запах алкоголя от них, темную жидкую кровь.

 

III. Отравление цианистыми соединениями (цианистый калий, цианистый натрий, цианистая ртуть).

Синильная (цианистоводородная) кислота в чистом виде встре­чается лишь в лабораторных условиях. Однако при разложении глюкозоида, который содержится в плодах и семенах некоторых растений (сливы, вишни, персики, абрикосы, миндаль, и др.), ос­вобождается синильная кислота, которая может привести к от­равлению.

Попадая через рот в организм, цианистые соединения быстро всасываются в кровь через слизистую оболочку полости рта, же­лудка и пищевода. В первую очередь страдают нервные клетки головного мозга, что приводит к параличу дыхательного и сосу-дистодвигательного центра. Клиническая картина отравления зависит от дозы принятого яда. Признаки отравления цианистым калием при небольших дозах наблюдаются уже через 5-10 ми­нут. Появляется головная боль, тошнота и рвота, слабость, судо­роги, наступает потеря сознания, а затем остановка дыхания и сердца. Весь период отравления длится 15-40 минут. При боль­ших дозах смерть наступает в течение минуты, отмечается поте­ря сознания, судороги, отдышка, расширение зрачков.

 

IV. Отравление едкими ядами.

Отравление едкими ядами (уксусная эссенция, азотная, соляная, серная кислота, щелочи) обычно возникает при ошибочном приеме или в целях самоубийства. Крайне редки ингаляционные отравления.

1). Отравление уксусной эссенцией (80% раствор уксусной кислоты). Эссенция обладает местным прижигающим действием, вызывает ожоговую болезнь. Поступление уксусной эссенции в

кровь приводит к быстрому развитию ацидоза, полному распаду эритроцитов и их склеиванию с образованием большого количе­ства тромбов. Распад эритроцитов идет до тех пор, пока эссенция находится в желудке.

Характер клинической картины при отравлении уксусной эс­сенции зависит от обширности поражения. Сразу после приема эссенции возникает резкая боль во рту, зеве глотке, а затем и по всему пищеварительному тракту. В первые же часы отравления возникает шок, который продолжается до нескольких суток. При попадании эссенции внутрь может наступить резкий отек тканей у входа в гортань или голосовых связок, что приводит к смерти от асфиксии. Ожег желудка вызывает мучительную рвоту с приме­сью крови. На 3-5 сутки может наступить перфорация (прободе­ние) пищевода и желудка. Наблюдаются значительные желудоч­ные кровотечения, совпадающие по времени с периодом осво­бождения обожженной поверхности от некротических масс, затем появляются острые язвы желудка и кишечника. Гемолиз эритроцитов наступает в первые часы после приема яда и про­должается до 1-3-х суток. Химический ожег и гемолиз приводят к тяжелому поражению почек. Смерть наступает от шока или ост­рой почечной недостаточности, а в указанных выше случаях - от асфиксии.

2). Отравление неорганическими кислотами(азотной_/ сер­ной, соляной) встречается редко, как правило, в случае приема по ошибке. Смертельные дозы концентрированных кислот: азот­ной - 5-10 мл, серной - 3-10 мл, соляной - 10-15 мл. Смерть от отравления неорганическими кислотами может наступить в пер­вые часы и сутки от шока, а в более поздние сроки - от после­дующих осложнений (массивного кровотечения, пневмонии, разлитого перитонита (при прободении пищевода, желудка, ки-

шечника). Наиболее разрушительное действие на организм ока­зывает серная кислота.

При отравлении неорганическими кислотами преобладают симптомы местного прижигающего действия (в местах контакта с тканями). Их прием внутрь вызывает:

• Резкую боль во рту, за грудиной и в подложечной облас­ти;

• Мучительную рвоту, часто с примесью крови;

• Охриплость голоса;

• Резкий, упорный кашель;

• Понос с примесью крови и слизи;

• Судороги, общие двигательные расстройства;

• Отдышку, затрудненное дыхание. Возможно развитие острой дыхательной недостаточности по типу механиче­ской асфиксии, нередко отек гортани;

• Болевой шок и коллапс (при обширных ожогах);

• Прободение желудка (перфорация).

 

3). Отравление щелочами (едкий натр, едкое кали, каусти­ческая сода, аммиак, нашатырный спирт, углекислые щело­чи) в основном случайное. Едкие щелочи широко используются на производстве и в быту, в том числе д/\я чистки посуды, стирки бе­лья. Симптомы отравления едкими щелочами напоминает картину при отравлении кислотами. Но щелочи глубже, чем кислоты, про­никают в ткани и образуют некрозы. Прием их внутрь вызывает сильные боли, жажду, тошноту, рвоту, а также кровавый понос. Рвотные массы имеют резко щелочную реакцию, содержат части слизистой оболочки желудка, окрашены в буроватый цвет. Силь­ные боли во рту и по ходу пищеварительного тракта приводят к развитию болевого шока. Одновременно отмечается поражение почек и печени. Смерть может наступить в первые часы и сутки

ожогового шока, а более поздние сроки - от массивных кровотече­ний, пневмонии, острой почечной недостаточности и других при­чин.

 

V. Отравление деструктивными ядами.

Из числа деструктивных ядов в судебно-медицинской практике встречаются: соединения тяжелых металлов (ртути, железа, меди, серебра и др.) и мышьяка. Все они хорошо применяются в про­мышленности, медицине, сельском хозяйстве. Соединения тяже­лых металлов и мышьяка, поступая в организм, могут вызвать тя­желые острые отравления, сходные по своей клинической картине. Отравления ими возникают при ошибочном применение в лечеб­ных целях, при профессиональной деятельности, в результате слу­чайного применения, по суицидным мотивам и при намеренном убийстве.

1. Отравление ртутью и ее соединениями. Эти соединения могут поступать в организм через пищеварительный тракт и кожу, дыхательные пути и др. Яды этой группы вызывают от­равления различной степени тяжести (от легкой до тяжелой). При приеме больших доз яда смерть наступает в первые часы от паралича сосудодвигательного центра головного мозга. В других случаях смерть наступает в течении одной недели, обычно от почечной недостаточности. При введении яда в ор­ганизм:

• Ощущаются металлический вкус и сильные боли во рту (при введении через рот);

• Возникают сильные боли в желудке и пищеводе;

• Появляются тошнота и рвота слизисто-кровянистыми массами;

• Слизистая оболочка губ и рта набухает, становится серо­ватого цвета;

• Появляется слюнотечение, развивается стоматит;

• Наблюдаются боли в животе, частый болезненный стул с примесью крови;

• Отмечается общая слабость, упадок сердечной деятель­ности, затемняется сознание;

• Нарушаются функции нервной системы (появляются су­дороги, кома, психические расстройства);

• Происходит тяжелое поражение почек;

• Наступает обезвоживание организма.

В результате действия яда, который хорошо всасывается через слизистые оболочки пищеварительного тракта, подавляется биоло­гическая активность всех тканей, нарушается внутриклеточный об­мен веществ. Некоторые из этих ядов являются гемолитическими (вызывают распад эритроцитов), могут накапливаться в печени, костях, коже, волосах, ногтях.

 

2. Отравление мышьяком и его соединениями.

 

Мышьяко­вистый ангидрит-белое кристаллическое вещество. Отрав­ление происходит остро при аэрогенном поступлении или за­глатывании больших количеств яда. Он легко проникает через слизистую оболочку дыхательных путей и пищеварительного тракта, обладает капилляротоксическим действием. Для от­равления этими ядами характерны:

• Рвота, сильные боли в животе, понос, обезвоживание орга­низма;

• Судороги икроножных мышц;

• Поражение печени и почек.

При развитии паралитической формы отравления желудочно-кишечные расстройства совсем отсутствуют или выражены слабо, имеет место головная боль, бред, судороги, потеря сознания.

Смерть наступает чаще всего от острой почечной недостаточности в первые часы после отравления или в течении первых суток.

Мышьяк долгие сроки сохраняется в трупах, поэтому в ряде слу­чаев эксгумация и судебно медицинской исследование органов и тканей трупа может помочь установить истинную причину смерти. Однако следует помнить, что мышьяк может поступить в захоро­ненное тело и из почвы, поэтому необходимо брать контрольные пробы грунта над и под гробом.

 

Литература.

1. «Судебная медицина» учебник, Москва 2005г., С.Ф. Щадрин, СИ. Гринько, В.Н. Николаев, СВ. Николаев, Г.С Николаева, Е.В. Верхолина.

2. Алкоголизм: (руководство для врачей)/ под ред. Г.В. Морозо­ва, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М., 1983.

3. Гордееня Ф.Ф. Подростку о вреде алкоголя. Минск, 1981.

4. Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М., 1977.